• ДОКУМЕНТ

Приложение. Заявление о возмещении в 2012 и 2013 годах страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда социального страхования РФ, находящихся на территории субъектов РФ, участвующих в реализации пилотного проекта, произведенных расходов на оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 10 февраля 2012 г. N 112н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

 

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 июля 2011 г. N 709н
(с изменениями от 10 февраля 2012 г.)

 

                                         /-----------------------------------------------\
                                         |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
                                         |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
                                         |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
                                         |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
                                         \-----------------------------------------------/
                                            (наименование территориального органа Фонда
                                            социального страхования Российской Федерации)

 

                                         /-----------------------------------------------\
                                      от |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
                                         |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
                                         \-----------------------------------------------/
                                         (полное наименование страхователя в соответствии
                                                   с учредительными документами)
                                         /-------------------\//-------------------\
                                         \-------------------/ \-------------------/
                                           (регистрационный номер страхователя)
                                          /---------\
                                          \---------/
                                          (код подчиненности)

 

                                        Заявление
       о возмещении в 2012 и 2013 годах страхователю, зарегистрированному в
территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации, находящихся на
территории субъектов  Российской Федерации,  участвующих в  реализации пилотного  проекта,
произведенных расходов  на оплату  предупредительных мер  по сокращению  производственного
травматизма  и  профессиональных  заболеваний  работников  и  санаторно-курортного лечения
работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

 

     В соответствии с Положением об особенностях возмещения расходов страхователя в 2012 и
2013 годах на предупредительные меры   по   сокращению   производственного  травматизма  и
профессиональных заболеваний  работников в  субъектах Российской  Федерации, участвующих в
реализации  пилотного  проекта,   утвержденным  постановлением  Правительства   Российской
Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 прошу возместить расходы на предупредительные
             /-----------------\      /---\
меры в сумме \-----------------/ руб. \---/коп.,
произведенные мною в пределах суммы, разрешенной согласно приказу
/-------------------------------------------------------------------------------\
\-------------------------------------------------------------------------------/
        (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                                 Российской Федерации)
от________________г. N ____ путем перечисления в кредитную организацию:

 

наименование банка: /-------------------------------------------------------------\
                    \-------------------------------------------------------------/
счет N  /---------------------------------------\      БИК    /-------------------\
        \---------------------------------------/             \-------------------/

 

     К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие фактически произведенные
расходы (указать какие):

 

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

 

Руководитель
    ______________________________    _______________      _______________________
      (наименование страхователя)        (подпись)                (Ф.И.О.)

 

"__" ___________ 201__год

 

Главный бухгалтер  __________________   ________________   _______________________
                        (подпись)            (Ф.И.О.)                 (дата)

 

Документы представлены в полном объеме, проверены и приняты
_____________________________________________  ________________  _________________
    (должность ответственного лица                (подпись)           (Ф.И.О.)
территориального органа Фонда социального
    страхования Российской Федерации)
    ____________________________
      (дата приема заявления)