Приложение 6. Приложение БГ/РФ 6. Детализированные данные медицинского обследования

Приложение 6
БГ/РФ 6

          Детализированные данные медицинского обследования

   Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой  Болгария

о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

1.1. Учреждение, которому адресованы данные

1.1.1. Название:_________________________________________________________

1.1.2. Адрес:____________________________________________________________

1.2. Личные данные обследуемого лица   1.3. Данные врача, заполняющего

                                            медицинские данные

1.2.1. Фамилия_________________________________________________________ 1.2.2. Имя:____________________________________________________________ 1.2.3.Дата рождения____________Пол:____________гражданство:____________ 1.2.4. Адрес:__________________________________________________________ 1.2.5. Последняя должность:____________________________________________ 1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования:__________________________ 1.2.7. В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования:_______________________________________________ 1.2.8. В Республике Болгария: единый гражданский N: ___________________ личный N лица, не являющегося гражданином:_____________________________ служебный N: __________________________________________________________ 1.2.9. Дата подачи заявления на пенсию:________________________________ 1.2.10.Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния здоровья:

1.3.1. Фамилия                          Имя:

1.3.2. Адрес:

1.3.3. Специализация врача

1.4. Учреждение, которое запросило обследование

1.4.1. Название

1.4.2. Адрес:

1.4.3. Печать:

1.4.4. Дата:

1.4.5. Подпись

Фамилия, имя (обследуемого)             Дата:

2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра:     Дата

2.2. Медицинское заключение составил:              подпись      Дата:

3. История болезни пациента

3.1. Медицинская история болезни:

3.2. Основные жалобы в настоящее время

3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время

3.3. Лечение, проводимое в настоящее время

3.4. Социальная и трудовая история

3.4.1. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?

/-\                     /-\                 /-\

| | да                  |Х| нет             | |количество рабочих часов.

\-/                     \-/                 \-/

Место работы в настоящее время:

3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание:

3.4.3. Последняя должность

                                 /-\

3.4.4. Период нетрудоспособности |Х| с

                                 \-/

                                 /-\

       Работа прекращена         | | с

                                 \-/

4. Результаты:

4.1. Общее состояние

Рост             Вес

     /-\             /-\             /-\

Вес: | | нормальный, |X| повышенный  | |пониженный

     \-/             \-/             \-/

Слизистая:

Кожа:

Психическое состояние:

Замечания

4.2. Голова:

4.2.1. Зрение:

4.2.2. Слух:

4.2.3. Другие органы чувств:

4.3. Горло:

4.3.1. Щитовидная железа:

4.3.2. Лимфоузлы:

4.3.3. Другие наблюдения:

4.4. Органы дыхания:

4.5. Система кровообращения

4.5.1. Сердце

4.5.2. Пульс

4.5.3. Давление (в спокойном состоянии)

4.5.4. Давление (повторное измерение):

4.5.5. Переферические кровеносные сосуды:

4.5.6. Отек

4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии):

4.6. Брюшная полость

4.6.1. Система пищеварения и связанные с ней органы

4.6.2. Печень

4.6.3. Селезенка

4.6.4. Эндокринная система

4.7. Мочеполовая система:

               4. Обследование опорно-двигательной системы

                      (нейтрально-нулевым методом)

Указать только патологические данные или нормальные данные,   у   которых

есть особые характеристики

Позвоночник

4.8. Опорно-двигательная система (если необходимо - использовать таблицу)

4.8.1. Позвоночник

4.8.2. Руки:

4.8.3. Ноги:

4.9. Состояние лимфоузлов:

4.10. Неврологическое состояние:

                          /-\       /-\          /-\          /-\

Движение (мышечный тонус) |Х| норма | | негибкие | | увеличен | | слабый

                          \-/       \-/          \-/          \-/

       /-\       /-\        /-\                          /-\

Ходьба |Х|норма  | |тяжелая | |повреждена правая сторона | |повреждена левая сторона

       \-/       \-/        \-/                          \-/

Рефлексы:

4.11. Психоаутосомные симптомы или физические симптомы психологического происхождения

4.12. Другие(аллергия и т.п.):

5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)

5.1. Деятельность легких:

5.2. Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой):

5.3. Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов

5.4. Визуальная диагностика (указать, когда проведена)

5.4.1. Последнее исследование рентгена

5.4.2. Предыдущее исследование рентгена

5.4.3. Ультрасонография (брюшной полости и др.)

5.4.4. Электромагнитный резонанс и др.особые обследования

5.5. Лабораторные исследования:

5.6. Другие исследования:

6. Дополнительные   данные    для    других    исследований   специалиста

(заполняется, только если существенно):

7. Диагноз:

8. Заключение:

Течение болезни:

Ущерб здоровью:

Функциональные недостатки:

Ограничение трудоспособности

Сравнительно с предыдущими данными от

/-\            /-\           /-\

| | улучшение  | |ухудшение  |Х|без изменения

\-/            \-/           \-/

9. Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу:

                        /-\

Тяжелую                 \-/

                        /-\

Средней тяжести         \-/

                        /-\

Легкую                  \-/

10. Необходимо учитывать следующие ограничения:

Работа не может быть связана с:

                                     /-\                     /-\

Влажностью                           | |   Холодом           | |

                                     \-/                     \-/

                                     /-\                     /-\

Жарой                                | |   Шумом             | |

                                     \-/                     \-/

                                     /-\                     /-\

Табачным дымом, газом, паром         | |   Ночной работой    |Х|

                                     \-/                     \-/

                                     /-\                     /-\

Постоянным перемещением              |Х|   Работой на высоте |Х|

                                     \-/                     \-/

                                     /-\

Частыми наклонами, переносом тяжестей|Х|

                                     \-/

                                     /-\

Поднятием по лестницам               |Х|

                                     \-/

Работу можно осуществлять только в следующих условиях:

                                     /-\                      /-\

Только в положении сидя              | |    С доп. перерывами | |

                                     \-/                      \-/

                                     /-\                      /-\

В помещении                          | |    количество и      | |

                                     \-/                      \-/

                                     /-\

Подвижная работа                     | |    продолжительность

                                     \-/

                                     /-\

Без установления рабочего времени    | |    перерывов

                                     \-/

Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием

10.3. Трудовая деятельность застрахованного лица  ограничена  в  связи  с

ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п.

Есть аллергия

11. Дополнительные вопросы

11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?

   /-\                 /-\

Да |Х|             Нет | |

   \-/                 \-/

Если нет, указать конкретную причину:

11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без

посторонней помощи на рабочем месте?

   /-\                 /-\

Да | |             Нет | |

   \-/                 \-/

Если нет, указать конкретную причину:

11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без

посторонней помощи дома?

   /-\                 /-\

Да | |             Нет |Х|

   \-/                 \-/

Если нет, указать конкретную причину:

1.4. Может ли застрахованное лицо работать   полный   рабочий   день   по

прежнему месту работы?

   /-\                 /-\

Да | |             Нет |Х|

   \-/                 \-/

Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего  времени   (часы

или % рабочего времени).

11.5. Может ли работать в облегченных условиях?

   /-\                 /-\

Да | |             Нет |Х|

   \-/                 \-/

Если да, указать эти условия:

11.6. Может ли работать в облегченных условиях полный рабочий день

   /-\                 /-\

Да | |             Нет |Х|

   \-/                 \-/

Если нет, указать   максимальную   продолжительность   рабочего   времени

(количество часов или % рабочего времени)

11.7. Инвалидность установлена   в   соответствии   с   законодательством

государства места жительства

/-\                    /-\

| | полностью          | |частично

\-/                    \-/

Указать группу

11.8. Срок, на который установлена инвалидность

(a) пожизненно с

(b) на период с по

11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?

   /-\             /-\                                    /-\

Да | |         Нет |Х|           Нет возможности ответить | |

   \-/             \-/                                    \-/

Если да, указать необходимые мероприятия:

11.10. Возможно восстановить трудоспособность

/-\

\-/ медицинскими упражнениями

/-\

\-/ профессиональным обучением

   /-\             /-\                                    /-\

Да | |         Нет |Х|           Нет возможности ответить | |

   \-/             \-/                                    \-/

12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?

   /-\             /-\

Да | |         Нет |Х|

   \-/             \-/

Если да, указать дату:

Подпись врача                Печать