Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 3. Форма акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                           Приложение N 3
                                                                    Форма

 

Бланк органа опеки и попечительства

 

                Акт обследования условий жизни гражданина,
                    выразившего желание стать опекуном
            или попечителем совершеннолетнего недееспособного
                или не полностью дееспособного гражданина

 

     Дата обследования "___" ________ 20__г.
     Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  проводившего  обследование
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Проводилось обследование условий жизни _____________________________
_________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего
 желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного
                или не полностью дееспособного гражданина)
     Документ, удостоверяющий личность  гражданина,  выразившего  желание
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного  или  не
полностью дееспособного гражданина  _____________________________________
                                      (серия, номер, кем и когда выдан)
     Место фактического  проживания  и  проведения  обследования  условий
жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или  попечителем
совершеннолетнего  недееспособного   или   не   полностью   дееспособного
гражданина ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Образование  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или
попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не    полностью
дееспособного гражданина ________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Профессиональная деятельность* _____________________________________
_________________________________________________________________________
     (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего
 телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
     совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
                               гражданина)
     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________
_________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать
    опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не
                   полностью дееспособного гражданина)
составляет_________кв.  м,  состоит   из________комнат,   размер   каждой
комнаты: _______ кв.  м, ________кв.   м, _______ кв.  м  на ______ этаже
в___этажном доме.
     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,
количество окон и пр.) __________________________________________________
_________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________
                                                (нужное указать)
     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________
                                                  (нужное указать)
     Наличие  для  совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью
дееспособного  гражданина  отдельной  комнаты   (в   случае   совместного
проживания с опекуном (попечителем)** ___________________________________
     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке
и проживают фактически):

 

Фамилия,

имя, отчество

Год

рождения

Место работы,

должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени

проживает на данной

жилой площади

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________
_________________________________________________________________________
   (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и
                                  т.д.)
     Личные качества гражданина (особенности характера,  общая  культура,
наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными  или  не
полностью дееспособными гражданами и т.д.) _____________________________.
     Мотивы    гражданина,    выразившего    желание    стать    опекуном
(попечителем)** недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
________________________________________________________________________.
     Дополнительные данные обследования _________________________________
     Условия жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или
попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не    полностью
дееспособного гражданина ________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
                              обстоятельств)
     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________
                   (должность руководителя органа опеки и попечительства)

 

                                 __________________  ____________________
                                     (подпись)              (Ф.И.О.)
     М.П.

 

_____________________________

* Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, неработающий".

** Ненужное зачеркнуть.