Приложение N 2. Типовая форма заявления о выдаче универсальной электронной карты

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономического развития РФ от 15 января 2014 г. N 8 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу Министерства экономического развития РФ
от 22 июля 2011 г. N 363

 

(Типовая форма)

 

Заявление о выдаче универсальной электронной карты

С изменениями и дополнениями от:

15 января 2014 г.

 

                                                       /----------------\
     В  уполномоченную организацию субъекта  Российской|                |
Федерации ____________________________________________ |   место для    |
          (наименование субъекта Российской Федерации) |  фотографии*   |
______________________________________________________ |                |
     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________ |                |
______________________________________________________ |                |
     2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________ \----------------/

 

     3. Пол _____________________________________________________________
     4. Место рождения __________________________________________________
               (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
     5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________
       (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________
                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)
     6. Адрес фактического пребывания ___________________________________
     (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________
                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)
     7.  Сведения  о  гражданстве   заявителя   (гражданство   Российской
Федерации,  гражданство  (подданство)  другого  государства,   отсутствие
гражданства) ____________________________________________________________
     8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
серия ________ N _____________ выдан "____" ________________ года _______
_________________________________________________________________________
                               (кем выдан)
     9. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при
наличии) ________________________________________________________________
     10.  Выбранный  банк  (из  числа  банков,  заключивших   договор   с
федеральной уполномоченной организацией (ФУО) ___________________________

 

     11. Код отделения выбранного банка (из  числа  банков,   заключивших
договор с ФУО) __________________________________________________________
     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________
     13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ________________
     14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,
но не более 10 знаков) __________________________________________________
     15.  Сведения  о  наличии  права  заявителя  на  получение   льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством  Российской
Федерации** _____________________________________________________________
   (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)
_________________________________________________________________________
            (основание предоставления соответствующей льготы)
     16. Сведения о законном представителе заявителя ____________________
_________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
_________________________________________________________________________
  наименование, ОГРН) (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,
_________________________________________________________________________
  дата выдачи, кем выдан) (документ, подтверждающий полномочия законного
_________________________________________________________________________
 представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (контактные данные
_________________________________________________________________________
  законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон
_________________________________________________________________________
   (при наличии) (подпись законного представителя (для физических лиц)
     17. Причина подачи  заявления  о  выдаче  универсальной  электронной
карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных  (незащищенных)
сведений/взамен утраченной/в случае  окончания  срока  действия/в  случае
подключения новых федеральных электронных  приложений  либо  региональных
или  муниципальных  электронных  приложений/невозможность   использования
вследствие физического повреждения/иное _________________________________
     18. Настоящим  подтверждаю,  что  военнослужащим  и  приравненным  к
ним  в  организации   оказания  медицинской  помощи   лицом   (заявителем
выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью):
являюсь ________________________________________________________________/
               (подпись заявителя либо его законного представителя)
не являюсь ______________________________________________________________
               (подпись заявителя либо его законного представителя)
                                               (указать причину)
     Прошу  выдать  мне  универсальную  электронную  карту    гражданина,
предусмотренную Федеральным законом от  27  июля  2010 г.  N 210-ФЗ  "Об
организации  представления  государственных  и   муниципальных     услуг"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179).
     На  получение  информационных  SMS-сообщений  на  номер   мобильного
телефона _____________________ и/или  на  информирование  по  электронной
почте согласен(а)/не согласен(на)________________________________________
     Прошу Пенсионный фонд Российской  Федерации  открыть  индивидуальный
лицевой  счет  в  системе  обязательного  пенсионного  страхования   (при
отсутствии СНИЛС) _______________________________________________________
     Я проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные  мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его  данные
и  (или)  данные,  формируемые  в  информационных   системах   операторов
обработки  персональных  данных,  участвующих   в   выпуске,   выдаче   и
обслуживании универсальной электронной карты и  расчетного  (банковского)
электронного  приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются  с   целью
предоставления    пользователю    универсальной     электронной     карты
государственных, муниципальных и иных услуг, их  учета  в  информационной
системе ФУО и уполномоченной организации  субъекта  Российской  Федерации
(УОС), а также персонализации  универсальной  электронной  карты  центром
персонализации,  определенным  в   соответствии   с   Правилами   выпуска
универсальной    электронной    карты,    утвержденными    постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  25  апреля  2011 г.  N 321  "Об
утверждении Правил выпуска  универсальной  электронной  карты"  (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).
     С   условиями  обработки   персональных   данных   ознакомлен(а)   и
согласен(на). Мое согласие  на  обработку  персональных  данных  дано  во
исполнение пункта 1 статьи 6  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных"  (Собрание  законодательства  Российской
Федерации,  2006,  N 31,  ст. 3451)  и  является  бессрочным  до  особого
распоряжения,  сделанного  мной   в   письменной   форме   для    УОС   и
представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
     С   Правилами   использования   универсальной   электронной    карты
ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
     Изготовленную универсальную  электронную  карту  на  мое  имя  прошу
направить по следующему адресу:__________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных
                                  карт)

 

                                                    личная подпись
                                              /-------------------------\
     Дата заполнения ________________________ |                         |
                                              \-------------------------/

 

                  Заполняется лицом, принявшим заявление

 

     Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________________________
     Должность __________________________________________________________
     Дата приема заявления ______________________________________________
     Код пункта приема заявления ______________________ М.П.
     Серия заявления ____________________________________________________
     Номер заявления ____________________________________________________
     Штрихкод
/------------------------\                 ______________________________
|                        |                    подпись лица, принявшего
\------------------------/                            заявление

 

______________________________

* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.

** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".