Приложение N 3. Справка об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 26 августа 2011 г. N 989н

 

Форма

 

                                   Справка
  об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием
              сведений, составляющих государственную тайну
                        от "____" ____________ 20___ г.
_________________________________________________________________________
    (полное наименование медицинской организации, место нахождения,
                       почтовый адрес, телефон)
выдана __________________________________________________________________
                               (Ф.И.О. гражданина)
дата рождения "___" _________ ______ г.,
пол: мужской / женский (нужное подчеркнуть),
проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________.
   (место жительства (пребывания) гражданина - нужное подчеркнуть)
     По результатам  проведенного  обследования не  выявлено  медицинских
противопоказаний   для   работы  с  использованием сведений, составляющих
государственную тайну:
врач психиатр-нарколог __________________________________________________
                      (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача
                                    (медицинской организации)
врач-психиатр ___________________________________________________________
                    (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача
                                  (медицинской организации)
врач-невролог ___________________________________________________________
                    (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача
                                  (медицинской организации)
     Врачебной  комиссией  вынесено  заключение об отсутствии медицинских
противопоказаний  для  работы  с  использованием  сведений,  составляющих
государственную тайну.

 

Председатель врачебной комиссии  _______________ __________ _____________
                                   (должность)    (подпись)    (Ф.И.О.)
Члены врачебной комиссии: ______________________ __________ _____________
                                 (должность)      (подпись)    (Ф.И.О.)
                          ______________________ __________ _____________
                                 (должность)      (подпись)    (Ф.И.О.)
                          ______________________ __________ _____________
                                 (должность)      (подпись)    (Ф.И.О.)

 

Место печати медицинской организации