Приложение. Изменения, которые вносятся в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования"

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 9 сентября 2011 г. N 1036н

Изменения, которые вносятся в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования"

1. В сноске к пункту 1 после слов "ст. 6422" дополнить словами "; 2011, N 25, ст. 3529.".

2. Пункт 2 дополнить словами "; положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования согласно приложению N 1 к настоящим Правилам".

3. Подпункт 1 пункта 6 дополнить абзацем следующего содержания: "категория застрахованного лица в соответствии со статьей 10 Федерального закона;".

4. В пункте 38 слова "В день обращения" заменить словами "Не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения".

5. Подпункт 1 пункта 56 дополнить абзацем следующего содержания: "категория застрахованного лица в соответствии со статьей 10 Федерального закона;".

6. В пункте 70 слова "приложению N 1" заменить словами "приложению N 2".

7. В пункте 88 слова "приложению N 2" заменить словами "приложению N 3".

8. Пункт 112 изложить в следующей редакции:

"112. Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд:

заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование);

заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - Заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце, заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.".

9. Дополнить пунктами 112.1 - 112.3 следующего содержания:

"112.1. Заявка на получение средств на оплату счетов должна содержать следующие сведения:

1) наименование страховой медицинской организации;

2) наименование территориального фонда;

3) период, на который составляется заявка;

4) дату и номер договора о финансовом обеспечении;

5) численность застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации, определенная как среднее значение между количеством застрахованных на первое число отчетного месяца и первое число текущего месяца (далее - среднемесячная численность);

6) размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам;

7) размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам);

8) дату составления заявки.

Заявка заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации.

112.2. Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.

Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов. Средства, предназначенные на расходы на ведение дела, с указанных средств страховой медицинской организации не направляются.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом *(23.1).

Территориальный фонд ведет учет расходования целевых средств на оплату медицинской помощи каждой страховой медицинской организацией.

В случае наличия по истечении календарного года экономии целевых средств, образовавшейся в результате превышения суммы ежемесячных объемов средств для оплаты медицинской помощи, рассчитанных для страховой медицинской организации исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, над объёмом целевых средств, фактически направленных страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи, с учетом средств, полученных из нормированного страхового запаса территориального фонда, 10 процентов экономии целевых средств предоставляются страховой медицинской организации в сроки, установленные договором о финансовом обеспечении.

112.3. Средства, предназначенные на расходы на ведение дела, представляются страховой медицинской организации в пределах установленного норматива в соответствии с договором о финансовом обеспечении.".

10. В пункте 113 исключить слова "(далее - дифференцированные подушевые нормативы)".

11. Пункт 116 изложить в следующей редакции:

"116. Предварительный объем финансирования каждой страховой медицинской организации (ФП) рассчитывается по формуле:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц;

- среднемесячная численность застрахованных лиц в каждой страховой медицинской организации.".

12. Пункт 121 изложить в следующей редакции:

"Территориальный фонд и страховая медицинская организация ежемесячно проводят сверку расчетов, по результатам которой составляют акт сверки расчетов (далее - Акт).

Акт должен содержать следующие сведения:

1) наименование территориального фонда;

2) наименование страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации);

3) дата, по состоянию на которую производится сверка расчетов;

4) остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало отчетного периода;

5) объем поступивших целевых средств всего, в том числе:

а ) по дифференцированным подушевым нормативам;

б) за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды;

в) из средств нормированного страхового запаса;

6) объем поступивших средств, предназначенных на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;

7) средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

8) средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц;

9) направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи;

10) сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе:

а) средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;

б) средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы;

в) средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;

г) средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

д) средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц;

11) остаток средств, возвращенный в территориальный фонд;

12) остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода.

Акт заверяется подписями руководителя и главного бухгалтера территориального фонда, руководителя и главного бухгалтера страховой медицинской организации и печатями территориального фонда и страховой медицинской организации.".

13. Пункт 122 после слов "подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования" дополнить словами "в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.".

14. Пункт 123 изложить в следующей редакции:

"123. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями;

5) территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи;

6) необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий;

7) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

8) права пациента на выбор медицинской организации и врача;

9) возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов;

10) возможность достижения социально-значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.".

15. Пункт 125 дополнить абзацем следующего содержания:

"При определении ежемесячного объема финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, страховые медицинские организации учитывают численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.".

16. Пункт 126 дополнить абзацами следующего содержания:

"При оплате амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансового обеспечения в реестр счетов могут включаться дополнительные сведения в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, применяемыми в субъекте Российской Федерации.

При оказании медицинской помощи лицу, не предъявившему полис в случаях предусмотренных Федеральным законом, медицинская организация направляет ходатайство в территориальный фонд для идентификации лица в регистре застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию. После идентификации застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи.".

17. Дополнить пунктами 130.1 - 130.2 следующего содержания:

"130.1. В случае превышения объема санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, над объемом средств, подлежащим направлению в медицинскую организацию на оплату медицинской помощи, медицинская организация возвращает в страховую медицинскую организацию средства в объеме указанного превышения.

130.2. В соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования."

18. Дополнить пунктом 131.1 следующего содержания:

"131.1. Территориальный фонд направляет в страховые медицинские организации и медицинские организации средства нормированного страхового запаса в порядке, установленном приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования", на выплаты вознаграждений страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении, и медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.".

19. В пункте 132:

дополнить подпунктом 4 следующего содержания:

"4) сумма средств, удержанных по результатам принятия исполнительными органами Фонда социального страхования решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;";

подпункт 4 считать подпунктом 5;

дополнить подпунктом 6 следующего содержания:

"6) сумма средств, возвращенная медицинской организацией;";

подпункт 5 считать подпунктом 7.

20. В пункте 152 исключить слова "и места жительства в субъекте Российской Федерации".

21. Пункт 153 дополнить абзацем следующего содержания:

"При расчете дифференцированного подушевого норматива в субъекте Российской Федерации допустимо использовать распределение численности на половозрастные подгруппы с учетом дифференциации в оказании медицинской помощи.".

22. В пункте 154:

подпункт 1 изложить в следующей редакции:

"1) рассчитываются коэффициенты дифференциации для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период (далее - расчетный период), но не реже одного раза в год, и о численности застрахованных лиц за данный период. Для расчета коэффициентов дифференциации:

все лица, застрахованные в субъекте Российской Федерации в расчетном периоде, распределяются на половозрастные группы. К расчету коэффициентов дифференциации принимается численность застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации, определяемая на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц территориального фонда на первое число первого месяца расчетного периода;

определяются затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам - на основании реестров счетов (с учетом видов и условий оказания медицинской помощи) за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации;

определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо (Р) в субъекте Российской Федерации (без учета возраста и пола), по формуле:

P=З/М/Ч, где:

З - затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

Ч - численность застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации;

определяются нормативы затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в i-тый половозрастной интервал по формуле:

, где:

- затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в i-тый половозрастной интервал за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

- численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации, попадающего в i-тый половозрастной интервал;

рассчитываются коэффициенты дифференциации для каждой половозрастной группы по формуле:

;";

абзац 7 подпункта 2 изложить в следующей редакции:

"Ч - среднемесячная численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации;";

подпункт 3 изложить в следующей редакции:

"3) рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы для половозрастных групп застрахованных лиц с использованием коэффициентов дифференциации по формуле:

, где:

С - среднедушевой норматив финансирования страховой медицинской организации;

- дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц;

- коэффициент дифференциации для i-той половозрастной группы застрахованных лиц.".

23. В абзаце 5 пункта 171 слова "ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ" заменить словами "идентификационные данные, присвоенные юридическому лицу налоговым органом".

24. Пункты 189 - 197 исключить.

25. Приложение N 1 к Правилам изложить в следующей редакции:

"Приложение N 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования,
утвержденным приказом
Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 28 февраля 2011 г. N 158н

Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

1. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования создаетс