Приложение N 7. Паспорт здоровья работника

ГАРАНТ:

Настоящее приложение не было зарегистрировано в Минюсте России и приводится для ознакомления

Приложение N 7
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н

 

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

________________________________________

(наименование медицинской организации)

________________________________________

________________________________________

(адрес)

Образец

 

Код ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКА N _____________

                     "___" ______________ 20__ г.
                        (дата оформления)

 

1. Фамилия ______________________________________________________________
Имя ______________________________ Отчество _____________________________
2. Пол:  М   Ж    3. Дата рождения ______________________________________
                                           (число, месяц, год)
4. Паспорт: серия ____ номер ____________ дата выдачи ___________________
                                                      (число, месяц, год)
кем выдан _______________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________ телефон ________________

 

6. Номер страхового полиса ОМС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Место работы: ________________________________________________________
7.1. Вид экономической деятельности: ____________________________________
7.2. Полное наименование организации (предприятия) ______________________
7.3. Форма собственности организации (предприятия): _____________________
7.4. Наименование   структурного  подразделения   (цех,  участок,  отдел,
отделение и т.д.):_______________________________________________________
8. Профессия (должность) (в настоящее время): ___________________________
_________________________________________________________________________
9. Условия труда (в настоящее время):

 

Наименование производственного фактора, вида работы с указанием пункта*

Стаж работы с фактором

 

 

 

 

 

 

 

10. Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для предварительного медицинского осмотра (обследования):

 

Начало и окончание работы

(месяц, год)

Организация (предприятие)

Наименование работы с указанием пункта*

Наименование производственного фактора с указанием пункта*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу) медицинских осмотров (обследований):

 

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

 

12. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований):

 

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

"___"______________20___г.

 

"___"______________20___г.

 

13. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (название, юридический адрес):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

14. План предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):

 

NN

п/п

Осмотры

(обследования)

Дата выполнения

Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_____________________________

* Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем вредных работ