Приложение 3
к приказу МВД РФ
от 10 декабря 1996 г. N 650
Кому представляется__________________
(наименование и
_____________________________________ Форма 4 - СЗ
адрес получателя) Почтовая - ежеквартальная
Представляют МВД, ГУВД, УВД,
Кем представляется __________________ УВДТ, УРО, УЛИТУ, УГПС, ОУМТиВС,
(наименование и общеобразовательные научно-исс-
ледовательские и просветительные
_____________________________________ учреждения в ГУК МВД России
адрес отправителя) к 7 числу после окончания
периода
Отчет о реализации социально-правовых гарантий
некоторых категорий сотрудников органов
внутренних дел Российской Федерации
за _______________________ 199___ г.
(нарастающим итогом)
Раздел 1. Сведения о погибших (умерших), в отношении которых в
установленном порядке вынесено заключение о связи их гибели
(смерти) с исполнением служебных обязанностей
+---+---+---+ +---+---+ +---+---+ +---+---+ +---+---+---+----+
| 8 | 5 | 3 | | 0 | 1 | | 9 | | | | | | | | | |
+---+---+---+ +---+---+ +---+---+ +---+---+ +---+---+---+----+
Код формы раздел год период код ОВД
+---+------+-------+-------+--------+------+------+-------------+-------+
| N | ФИО |Звание,|Дата и |Сведения|Домаш-|Дата |Какая оказана|Состоит|
|п/п| Год |долж- |обстоя-|о членах| ний | рас- |помощь,выпла-| ли на |
| |рожде-|ность, | тель- | семьи, |адрес,|смот- |та страховки,| учете |
| | ния |место | ства |год рож-| теле-|рения | единовремен-| для |
| | |работы |гибели | дения | фон |вопро-|ного пособия,|улучше-|
| | | | | детей |членов|са о | назначения |ния жи-|
| | | | | |семьи |выпла-|пенсии (кому,|лищных |
| | | | | | |тах на| дата, сумма)|условий|
| | | | | | |комис-| |где, с |
| | | | | | | сиях | |какого |
| | | | | | | МВД, | |времени|
| | | | | | | УВД | | |
+---+------+-------+-------+--------+------+------+-------------+-------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+---+------+-------+-------+--------+------+------+-------------+-------+
| | | | | | | | | |
+---+------+-------+-------+--------+------+------+-------------+-------+
Примечание. В случае отсутствия сведений по графе 8 в текущем квартале дублировать записью в сведениях за последующий квартал с соответствующей в ней отметкой.
Раздел 2. Сведения о раненых (получивших увечье, контузию, иное
повреждение здоровья), в отношении которых вынесено заключение о связи
повреждения здоровья с исполнением служебных обязанностей
+---+---+---+ +---+---+ +---+---+ +---+---+ +---+---+---+----+
| 8 | 5 | 3 | | 0 | 2 | | 9 | | | | | | | | | |
+---+---+---+ +---+---+ +---+---+ +---+---+ +---+---+---+----+
Код формы раздел год период код ОВД
+-----+----------+-----------+--------------+-------------+-------------+
| N | ФИО | Должность,| Дата и | Дата рас- | Какая ока-|
| п/п | год | звание, |обстоятельства| смотрения |зана помощь,|
| | рождения | место | получения | вопроса о |выплата стра-|
| | | работы |ранения,увечья| выплатах на |ховки, едино-|
| | | | контузии. |спецкомиссиях| временного |
| | | |Характер по- | МВД, УВД |пособия, наз-|
| | | | вреждения | |начения пен- |
| | | | | |сии (кому,да-|
| | | | | |та,сумма) |
+-----+----------+-----------+--------------+-------------+-------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+-----+----------+-----------+--------------+-------------+-------------+
| | | | | | |
+-----+----------+-----------+--------------+-------------+-------------+
Примечание. В случае отсутствия сведений по графе 8 в текущем квартале дублировать запись в сведениях за последующий квартал с соответствующей в ней отметкой.
Раздел 3. Сведения о лицах, получивших инвалидность при исполнении
служебных обязанностей в период службы в органах внутренних дел
и членах их семей
+---+---+---+ +---+---+ +---+---+ +---+---+ +---+---+---+----+
| 8 | 5 | 3 | | 0 | 3 | | 9 | | | | | | | | | |
+---+---+---+ +---+---+ +---+---+ +---+---+ +---+---+---+----+
Код формы раздел год период код ОВД
+-----+------+------+------+------+--------+------+------+------+-------+
| N | ФИО |Сведе-|Трудо-|Домаш-|Состоя- | Инва-| При- | Дата | Желает|
| п/п | год |ния о |способ| ний |ние здо-| лид- |чинно-| рас-| полу-|
| |рожде-|членах| ность|адрес |ровья: | ность|след- |смот- | чить |
| | ния |семьи,| роди-| |работо- |(груп-|ствен-|рения |профес-|
| | | год |телей | |способен| па), | ная |вопро-|сию по|
| | |рожде-| | |(полн., | дата |связь |са о |заочной|
| | | ния | | | ограни-|назна-|инва- |выпла-| форме |
| | |детей | | |чение) |чения |лид- |тах на| обуче-|
| | | | | | | |ности |комис-| ния |
| | | | | | | |(ране-| сиях | |
| | | | | | | | ние, | | |
| | | | | | | |травма| | |
| | | | | | | |заболе| | |
| | | | | | | |вание)| | |
+-----+------+------+------+------+--------+------+------+------+-------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
+-----+------+------+------+------+--------+------+------+------+-------+
| | | | | | | | | | |
+-----+------+------+------+------+--------+------+------+------+-------+
Министр внутренних дел,
начальник ГУВД, УВД, УВДТ и т.д. _____________ ______________
(звание) (фамилия)
Начальник управления (отдела) кадров ______________ _____________
(звание) (фамилия)
Примечание. Фамилия и номер телефона исполнителя указывается на обороте.