Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

 

                             Подписной лист

 

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом на
должность _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование   выборного  должностного  лица   местного   самоуправления
                      муниципального образования)
     гражданина ________________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество)
родившегося "____"________________19___ года,
работающего _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
                    (должность или род занятий)
проживающего в _________________________________________________________,
                    (наименование населенного пункта)
выдвигающегося __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                     (избирателями, избирательным объединением)
N
п/п
Фамилия,
имя, отче-
ство
Год рож-
дения (в
возрасте 18
лет - число
и месяц
рождения)
Адрес места
жительства
Серия и но-
мер паспор-
та
Дата
внесения
подписи
Подпись
             
---- ---------- ----------- ------------ ------------ --------- -------

 

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или
заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

 

Кандидат: _______________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата, подпись)