Апелляционное определение Московского городского суда от 12 мая 2016 г. N 33-13771/16 (ключевые темы: медицинская помощь - медицинские услуги - научные учреждения - причинение вреда здоровью - рецидив)

Апелляционное определение Московского городского суда от 12 мая 2016 г. N 33-13771/16

 

 

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе

председательствующего Ворониной И.В.,

судей Лемагиной И.Б., Митрофановой Г.Н.,

при секретаре К.А.А.,

с участием прокурора Лекомцевой Ю.Б.,

рассмотрела в открытом судебном заседании по докладу судьи Митрофановой Г.Н.,

гражданское дело по апелляционной жалобе Кузнецовой на решение Хамовнического районного суда г. Москвы от 3 декабря 2015 года, которым постановлено:

- в удовлетворении исковых требований Кузнецовой к Федеральному государственному бюджетному научному учреждению "Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского", Обществу с ограниченной ответственностью "СпектрМед" о возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда, - отказать,

установила:

Кузнецова обратилась в суд с иском к Федеральному государственному бюджетному научному учреждению "Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского", Обществу с ограниченной ответственностью "СпектрМед" о возмещении материального ущерба вследствие причинения вреда здоровью, компенсации морального вреда, ссылаясь на следующие обстоятельства. 02 июня 2010 г. врачом ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" Кудиновой была проведена первая хирургическая операция по выпрямлению истцу носовой перегородки. После операции имелись затрудненность носового дыхания и постоянный свист в носовой перегородке при вдохе и выдохе, возникли синехии носа (сросшиеся участки слизистой оболочки). Врачом был допущен ряд нарушений при проведении операции, повлекших, в том числе, перфорацию перегородки носа, образование кист околоносовых пазух. В ***бгода врачом Клиники эстетической хирургии и косметологии "БиКод" (ООО СпектрМед") Кудиновой была проведена вторая хирургическая операция - по рассечению синехий носа. После второй операции затрудненность носового дыхания сохранялась. В период с *** года по *** года состояние истца устойчиво ухудшалось. В *** года в Клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ имени И. М. Сеченова истцу был поставлен диагноз: искривление носовой перегородки, перфорация носовой перегородки и кисты околоносовых пазух, полученные путем хирургических вмешательств. *** года в указанной Клинике была проведена третья хирургическая операция по закрытию перфорации и выпрямлению носовой перегородки. Для полного устранения перфорации носовой перегородки потребовалась четвертая операция, которая была проведена *** года. Размер материальных убытков, связанных с проведением четырех операций, составил *** руб.

В этой связи Кузнецова просила взыскать в ее пользу с ответчика ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" указанную денежную сумму, а также компенсацию морального вреда в размере *** руб.; с ответчика ООО "СпектрМед" - компенсацию морального вреда в размере *** руб.

В судебном заседании Кузнецова и ее представители заявленные требования поддержали в полном объеме.

Представитель ответчика ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" в судебном заседании иск не признал, поддержал представленные суду возражения относительно иска, в которых указано, что *** г. по результатам компьютерной диагностики был обнаружен костный гребень в области среднего носового хода, уменьшающий объем полости левого носового хода. *** года Кузнецова была госпитализирована в ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского". При госпитализации искривление хрящевой перегородки носа установлено не было, в исправлении она не нуждалась. *** года была выполнена операция - септопластика. Кузнецова была информирована о возможности возникновения непредвиденных обстоятельств и осложнений, дала добровольное согласие на операцию. На шестые сутки после операции была выписана в удовлетворительном состоянии, жалоб в период пребывания в стационаре и в момент выписки не предъявляла. На плановый осмотр через месяц после операции истец не явилась. Доказательств того, что истец обращалась с жалобами к врачу, не представлено. В Клинику "БиКод" истец обратилась спустя почти три месяца - *** г., жалоб на свист не было, были диагностированы синехии, перфорация носовой перегородки на момент осмотра отсутствовала. Рассечение синехий было проведено в Клинике "БиКод" *** г. под местным наркозом. ***года были от истца поступили жалобы на затрудненность носового дыхания через левый носовой ход, при осмотре были обнаружены корочки, соответствующие нормальному течению послеоперационного периода. На повторный осмотр через месяц истец не явилась. Ссылки истца на обращения к врачу в течение двух месяцев не соответствуют действительности. С *** года по *** года истец не обращалась в медицинские учреждения. Ответчик полагал, что истец не доказала наличие обстоятельств, свидетельствующих о наличии деликтных обязательств.

Представитель ответчика ООО "СпектрМед" в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного разбирательства был извещен надлежащим образом, возражений относительно иска суду не представил.

Прокурор в судебном заседании полагал заявленные исковые требования подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Судом постановлено приведенное выше решение, об отмене которого, как незаконного, просит в апелляционной жалобе Кузнецова.

Проверив материалы дела, выслушав истца Кузнецову и ее представителя Кузнецова, поддержавших доводы жалобы, представителя ответчиков - Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН" Киселева, возражавшего против доводов жалобы истца, заключение прокурора, полагавшего решение суда законным и обоснованным, обсудив доводы жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения, постановленного с учетом обстоятельств дела, представленных доказательств и требований закона.

Юридически значимые обстоятельства судом установлены правильно, нарушений норм материального и процессуального права, влекущих отмену решения суда, не имеется.

Разрешая заявленные требования, суд обоснованно исходил из того, что для возложения на ответчиков ответственности по возмещению ущерба и компенсации морального вреда необходимо установить наличие прямой причинной связи между действиями ответчиков и наступлением вреда здоровью истца, вины ответчиков в наступлении указанный истцом последствий. Поскольку таких доказательств по делу установлено не было, у суда отсутствовали основания для удовлетворения заявленного иска.

При рассмотрении дела суд правильно руководствовался, в том числе, положениями ст.ст. 1085, 151 ГК РФ, ст.ст.19, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323 -ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", что не противоречит положениям ст.ст. 29, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей".

Судом установлено, что *** года в ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" в отношении Кузнецовой была выполнена операция - септопластика. ***года в Клинике эстетической хирургии и косметологии "БиКод" ООО "СпектрМед" в отношении Кузнецовой была проведена операция по рассечению синехий.

Согласно заключению комиссии экспертов ФГБНУ "***" Министерства здравоохранения Российской Федерации N ***от *** г., выставленный при госпитализации истца в *** года в ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" диагноз "посттравматическая деформация носовой перегородки был неполным, следовало выставить и диагноз "гипертрофический ринит", выбор оперативного лечения был нерациональным, а операция проведена не в полном объеме, следовало провести операцию на гипертрофированной носовой раковине, а при нарушении клапанного аппарата носа - выполнить его коррекцию; хирургическое лечение, хотя и не было неэффективным, не ухудшило патологически измененное носовое дыхание и общее состояние, то есть не привело к неблагоприятным последствиям; причинно-следственная связь между операцией и состоянием здоровья истца после окончания данного вида лечения отсутствует; выполненная истцу в *** года в ФГБНУ "РНЦХ имени акад. Б. В. Петровского" операция вред здоровью истца не причинила; диагноз, установленный истцу в Клинике эстетической хирургии и косметологии "БиКод" (ООО "СпектрМед") в *** года был неполным; имелась не устраненная посттравматическая деформация носовой перегородки и, возможно сохранялся гипертрофический ринит; было выбрано неадекватное оперативное лечение; рассечение синехий *** года являлось правильным лечением; примененная анестезия в обоих случаях соответствовала объему вмешательств; оказанная истцу медицинская помощь и выбранные методы анестезии не привели к неблагоприятным последствиям; причинно-следственная связь между оказанием истцу медицинской помощи и состоянием здоровья истца после окончания данного вида лечения отсутствует; здоровью в ходе проведения операции в Клинике эстетической хирургии и косметологии "БиКод" (ООО "СпектрМед") причинен не был.

По ходатайству истца была назначена повторная судебная экспертиза, по результатам которой заключением СПб ГБУЗ "***" N *** от *** года, установлено следующее: " стандарт оказания медицинской помощи больным со смещенной носовой перегородкой, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от *** года N ***, включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий и др., есть позволяет судить об объеме медицинских услуг, но не об их качестве.

Объем медицинских услуг, оказанных Кузнецовой в ФГБУ "РНЦХ им. ак. Б. В. Петровского РАМН", не полностью соответствует указанному стандарту. В частности, не соблюдена кратность предоставления таких медицинских услуг, как выполнение общего и биохимического анализа крови (один раз вместо двух), не исследован уровень калия, натрия, кальция, билирубина, С-реактивного белка, мочевины, креатинина, холестерина крови; не проведена общая термометрия, воздействие низкоинтерсивным лазерным излучением при болезнях верхних дыхательных путей

Кроме того, Кузнецовой не была выполнена оценка зоны носового клапана (отсутствуют записи об этом в мед.карте). Она была показана пациентке с нарушением носового дыхания для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства (не только устранения деформации перегородки, но и коррекции клапана носа, в соответствии с общепринятыми требованиями медицинской практики). По имеющимся медицинским данным не представляется возможным обоснованно судить о том, имелось ли у Кузнецовой до операции ***года нарушение клапанного аппарата носа, а также о необходимости его коррекции (т.е. об объеме оперативного лечения).

Целью операции септопластики, проведенной Кузнецовой в ФГНБУ "РНЦХ им. Б.В. Петровского" ***года, являлось устранение наиболее клинически значимого искривления перегородки носа (костного шипа, сужающего левый носовой проход ), а не достижение идеально ровной носовой перегородки. Эта цель была достигнута в ходе операции, что подтверждается данными КТ от ***года (где костный шип отсутствует). Следует отметить, что костный шип устранен именно в ходе этой операции, не при последующей операции от ***года, выполненной в МГМУ им. И.М. Сеченова (что следует из протокола операции и данных осмотра полости носа ***года, при которых костный шип не описан). Технических дефектов операции септопластики экспертной комиссией не установлено.

Несмотря на это, хирургическое лечение было неэффективным и не устранило нарушение носового дыхания, на что указывают данные осмотров Кузнецовой в Клинике "БиКод" *** года и в МГМУ им. И.М. Сеченова *** года и *** года (при которых отмечено нарушение носового дыхания). Неэффективное лечение пациентки в совокупности с невыполненным в полном объеме "Стандартом оказания медицинской помощи больным со смещенной носовой перегородки", не позволяет признать качественной медицинскую помощь, оказанную Кузнецовой в ФГБНУ "РНЦХ им. ак. Б. В. Петровского РАМН".

Оценка качества и объема медицинской помощи, оказанной Кузнецовой в клинике эстетической хирургии и косметологии "БиКод" (ООО "СпектрМед") не может быть дана в соответствии с указанным "Стандартом", поскольку он предусматривает оказание стационарной помощи в связи со смещенной носовой перегородкой. Тогда, как медицинская помощь была оказана Кузнецовой в Клинике "БиКод" амбулаторно в связи с наличием синехии левого носового хода.

В то же время, экспертная комиссия отмечает, что оперативное вмешательство - "рассечение синехий" проведено Кузнецовой в Клинике "БиКод" *** года по показаниям (в связи с наличием сращения левого носового хода между слизистой оболочкой перегородки носа и средней носовой раковиной) и без технических дефектов (по протоколу операции). Послеоперационное ведение пациентки, в целом соответствовало общепринятым правилам. За исключением того, что для предотвращения рецидива синехий (рубцовых спаек) более эффективным являлось использование ринопротекторов (стентов), а не йодоформного тампона с мазью левомеколь. Однако, это не является дефектом оказания медицинской помощи и не привело к неблагоприятным последствиям (рецидиву синехии). Таким образом, медицинскую помощь, оказанную Кузнецовой в Клинике "БиКод" можно расценить как качественную.

После операции септопластики, проведенной Кузнецовой *** года в ФГБНУ "РНЦХ им. ак. Б.В. Петровского РАМН", у неё сформировалась синехия (сращение) между слизистой оболочкой перегородки носа и средней носовой раковиной слева (судя по записи от ***года в медицинской карте N ***), что сопровождалось нарушением носового дыхания (более выраженным слева). В основе образования синехий лежит воспалительный процесс в зоне операции, захватывающий поверхности, соприкасающиеся между собой (слизистую оболочку носовой перегородки и средней носовой раковины) с последующим рассасыванием экссудата и замещением его мнительной тканью, то есть с образованием рубца. Образование синехии обусловлено технически правильно выполненной операцией септопластики, так и индивидуальными особенностями рубцевания операционной раны. Поэтому между операцией септопластики и образованием синехий прямой причинно-следственной связи не усматривается (имеется непрямая причинно-следственная связь).

При поступлении в МГМУ им. Сеченова *** года (через 1 год 4 месяца после септопластики в ФГБНУ "РНЦХ им. ак. Б.В. Петровского РАМН" и через 1 год после устранения синехий в Клинике "БиКод") у Кузнецовой отмечена перфорация носовой перегородки. Это состояние обусловлено локальными атрофическими изменениями слизистой оболочки носовой перегородки вследствие её недостаточного кровоснабжения, истончения и следующего прободения (образования сквозного дефекта). По данным медицинской литературы и клинической практики, перфорация может возникать: 1) спонтанно, что связано с особенностями кровоснабжения зоны Киссельбахова сплетения 1; 2) при трофических процессах в полости носа; 3) при непосредственном повреждении слоев перегородки (в ходе травмы или грубо проведенного оперативного вмешательства); 4) при сочетании нескольких факторов.

По представленной документации объективных данных, указывающих на неправильное выполнение ***года Кузнецовой операции септопластики, не установлено. В период её наблюдения с ***года по ***года в ФГБНУ "РНЦХ им. ак. Б. В. Петровского РАМН" и в Клинике "БиКод" с ***года по ***года клинических признаков перфорации не было отмечено. Рассечение синехий, выполненное в Клинике "БиКод", не может быть причиной перфорации. Поэтому прямой причинно-следственной связи между проведенным Кузнецовой оперативным вмешательством и возникновением перфорации не усматривается. В данном случае выполненную пациентке септопластику можно расценивать как фактор, не располагающий к развитию этого состояния (поскольку в ходе этой операции происходит истончение всех слоев перегородки носа).

Ухудшение состояния здоровья пациентки (развитие синехий и перфорации) обусловлено не дефектами оказания медицинской помощи Кузнецовой в ФГБНУ "РНЦХ им. Б.В.Петровского" (неполным соблюдением объема лабораторных исследований и недооценкой клапанного аппарата носа перед операцией) или оказанием медицинской помощи в Клинике "БиКод", поэтому не рассматривается как причинение вреда здоровью (согласно п.25 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития N 194 н от 24.04.08 г.). В то же время, медицинская помощь, оказанная Кузнецовой в ФГБУ "РНЦХ им. Б.В.Петровского" и в Клинике "БиКод", была неэффективной и не привела к нормализации носового дыхания несмотря на удаление костного шипа носовой перегородки и рассечение синехий левого носового хода)".

Таким образом, экспертами установлено, что действиями ответчиков вред здоровью истца причинен не был, избранные ими способа лечения и анестезии не повлекли тех последствий, на которые указывает истец.

Данное заключение экспертов признано судом достоверным, поскольку оно соответствует установленным требованиям, научно обосновано и сомнений не вызывает, изложенные в заключении выводы подробны, последовательны, в дополнениях и разъяснениях не нуждаются.

Оценивая представленные по делу доказательства, в том числе указанное заключение по правилам ст. 67 ГПК РФ, принимая во внимания показания допрошенных в ходе разбирательства дела свидетелей: врача-отоларинголога Клиники болезней уха, горла и носа Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Авербуха, который не подтвердил наличие связи между действиями ответчиков и указанными истцом последствиями, Х, Ж, О. также не подтвердивших доводы истца, суд пришел к обоснованному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований Кузнецовой.

Представленное истцом заключению специалиста в области судебной медицины Зайцева о несоответствии заключения СПб ГБУЗ "***" требованиям, предъявляемым к проведению экспертизы, отсутствия обоснования доводов по вопросам N 3, 4, 5 судом правомерно признано несостоятельным.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции, поскольку при разрешении спора судом верно определены юридически значимые обстоятельства дела, правильно применены нормы материального и процессуального права, собранным по делу доказательствам дана надлежащая правовая оценка, выводы суда в полной мере соответствуют обстоятельствам дела.

Довод апелляционной жалобы об отсутствии в материалах дела СД-диска компьютерной томографии носа истца не является основанием к отмене решения суда, при этом, из заключения экспертов следует, что все представленные в дело медицинские документы и данные, в том числе СД-диск от *** г. был предметом исследования экспертов.

Доводы жалобы о несогласии с выводами эксперта, оценкой доказательств, а также о том, что суд не учел представленную истцом рецензию на представленное заключение, также не могут быть приняты во внимание, поскольку отсутствуют основания для сомнений в обоснованности заключения экспертизы, эксперты предупреждались об ответственности по ст. 307 УК РФ. В распоряжение экспертов были представлены материалы гражданского дела, а также медицинская документация, содержание которой, несмотря на довод о необходимости критического отношения к ней, не опровергнуто истцом.

Выводы экспертов согласуются с фактическими обстоятельствами дела и представленными доказательствами. Оценивая экспертное заключение по результатам экспертизы, коллегия полагает его выводов мотивированными, логически обоснованными, не содержащими каких-либо противоречий.

Ссылка истца на результаты проверки Росздравназдора не может быть принята во внимание, поскольку данные доказательства не являются достаточными для подтверждения наступления у истца неблагоприятных последствий вследствие неправильно оказанной ответчиками медицинской помощи. Для установления наличия прямой причинной связи между действиями ответчиков и последствиями, на наступление которых ссылается истец, необходимы специальные познания, которыми обладают эксперты. Экспертное исследование, проведено специалистами по поручению суда, выводы экспертного заключения получили надлежащую оценку.

Одновременно, судебная коллегия отмечает, что и ранее представленное в дело заключение экспертов ФГБНУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Российской Федерации не подтвердило наступление у истца неблагоприятных последствий вследствие некачественно оказанной ответчиками медицинской помощи.

Довод жалобы о неправильной оценке показаний свидетелей Х., Ж.,О. также отклоняются судебной коллегией, так как их показания не опровергают выводов судебного решения и не влияют на его законность и обоснованность.

Иные доводы апелляционной жалобы также были предметом рассмотрения суда первой инстанции. Указанным доводам дана правильная правовая оценка, не соглашаться с которой у суда апелляционной инстанции оснований не имеется.

Мотивы, по которым суд пришел к выводу о наличии оснований для отказа в удовлетворении требований истца, а также оценка доказательств, подтверждающих эти выводы, приведены в мотивировочной части решения суда, и считать их неправильными у судебной коллегии не имеется оснований.

Изложенные в апелляционной жалобе доводы, фактически выражают несогласие истца с выводами судебной экспертизы и выводами суда, однако по существу их не опровергают, оснований к отмене решения не содержат, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Пленум Верховного Суда РФ в постановлении от 19 декабря 2003 года за N 23 "О судебном решении" разъяснил, что решение должно быть законным и обоснованным (ч. 1 ст. 195 ГПК) Решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (ч. 1 ст. 1, ч. 3 ст. 1 ГПК РФ). Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимся в доказывании (ст.ст. 55, 59-61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающее из установленных фактов.

Эти требования при вынесении решения судом первой инстанции соблюдены.

Решение суда соответствует требованиям ст. 198 ГПК РФ.

Апелляционная жалоба не содержит правовых оснований, предусмотренных ст. 330 ГПК РФ, к отмене постановленного судом решения.

Руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

Решение Хамовнического районного суда г.Москвы от 03 декабря 2015 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.