Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

 

Подписной лист

 

        _________________________________________________________
        (Наименование субъекта Российской Федерации; если подписи
        граждан Российской Федерации собираются за ее пределами,
          указывается соответствующее иностранное государство)

 

   Номер регистрационного свидетельства _____________________________

 

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  избирательным
   объединением _____________________________ кандидатом на должность
   Президента Российской Федерации  гражданина  Российской  Федерации
   _______________________________, родившегося ____________________,
   работающего _____________________________________________________,
        проживающего в _________________________________________.

 

   /----------------------------------------------------------------\
   | N |Фамилия, имя,|  Дата  |Адрес места|Серия и номер| Дата |Под-|
   |п/п|  отчество   |рождения|жительства |паспорта или |подпи-|пись|
   |   | (инициалы)  |        |           |заменяющего  |сания |    |
   |   |             |        |           |его документа|      |    |
   |---+-------------+--------+-----------+-------------+------+----|
   | 1 |             |        |           |             |      |    |
   |---+-------------+--------+-----------+-------------+------+----|
   | 2 |             |        |           |             |      |    |
   \----------------------------------------------------------------/

 

     Подписной лист удостоверяю: __________________________________
   __________________________________________________________________
        (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
              паспорта или заменяющего его документа лица,
                          собиравшего подписи)

 

(Подпись и дата)

 

     Уполномоченный избирательного объединения: ___________________
   __________________________________________________________________
        (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
         паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
                       избирательного объединения)

 

(Подпись и дата)