Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 4. Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу

Приложение N 4
к пунктам 107, 110, 113, 115, 116, 155
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

 

Карта
медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу

 

1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _________________________________
2. Место жительства _____________________________________________________
3. Профилактические прививки ____________________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете _______________
_________________________________________________________________________
5. Сведения      о     непереносимости   (повышенной    чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ________________________________
_________________________________________________________________________
6. Результаты обследования:
-------------------------------------------------------------------------
                     | "__"___199__г. | "__"___199__г. | "__"___199__г.
---------------------+----------------+----------------+-----------------
 Анализ крови        |                |                |
---------------------+----------------+----------------+-----------------
 Анализ мочи         |                |                |
---------------------+----------------+----------------+-----------------
 Флюорография        |                |                |
 органов грудной     |                |                |
 клетки              |                |                |
---------------------+----------------+----------------+-----------------
 ЭКГ исследование    |                |                |
---------------------+----------------+----------------+-----------------
 Другие исследо-     |                |                |
 вания               |                |                |
---------------------+----------------+----------------+-----------------
 Рост/масса тела     |                |                |
-------------------------------------------------------------------------

 

7. Результаты освидетельствования:
-------------------------------------------------------------------------
     | Постанов- |     Призыв на военную службу   |   Медицинский осмотр
     | ка на во- |                                |   на сборном пункте
     | инский    |                                |
     | учет      |                                |
     |-----------+--------------------------------+----------------------
     | "_"_199_г |  "_"_199_г|"_"_199_г|"_"_199_г |  "_"_199_г|"_"_199_г
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
  1  |     2     |       3   |     4   |     5    |      6    |    7
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Хи-  |           |           |         |          |           |
рург |           |           |         |          |           |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Тера-|           |           |         |          |           |
певт |           |           |         |          |           |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Нев- |           |           |         |          |           |
ропа-|           |           |         |          |           |
толог|           |           |         |          |           |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Пси- |           |           |         |          |           |
хиатр|           |           |         |          |           |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Оку- |           |           |         |          |           |
лист |           |           |         |          |           |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Ото- |           |           |         |          |           |
рино-|           |           |         |          |           |
лари-|           |           |         |          |           |
нго- |           |           |         |          |           |
лог  |           |           |         |          |           |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Сто- |           |           |         |          |           |
мато-|           |           |         |          |           |
лог  |           |           |         |          |           |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Дер- |           |           |         |          |           |
мато-|           |           |         |          |           |
вене-|           |           |         |          |           |
ролог|           |           |         |          |           |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Дру- |           |           |         |          |           |
гие  |           |           |         |          |           |
врачи|-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
спе- |           |           |         |          |           |
циа- |           |           |         |          |           |
листы|           |           |         |          |           |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Ито- |           |           |         |          |           |
говое|           |           |         |          |           |
зак- |           |           |         |          |           |
люче-|           |           |         |          |           |
ние о|           |           |         |          |           |
кате-|           |           |         |          |           |
гории|           |           |         |          |           |
год- |           |           |         |          |           |
ности|           |           |         |          |           |
к во-|           |           |         |          |           |
енной|           |           |         |          |           |
служ-|           |           |         |          |           |
бе,  |           |           |         |          |           |
по-  |           |           |         |          |           |
каза-|           |           |         |          |           |
теле |           |           |         |          |           |
пред-|           |           |         |          |           |
наз- |           |           |         |          |           |
наче-|           |           |         |          |           |
ния  |           |           |         |          |           |
-----+-----------+-----------+---------+----------+-----------+----------
Под- |           |           |         |          |           |
пись | --------  |   ------- | --------| -------  |   ------- | --------
врача| (подпись) |  (подпись)|(подпись)|(подпись) |  (подпись)|(подпись)
- чле|  _______  |   _______ | _______ | _______  |   _______ | ________
на   | (фамилия, |  (фамилия,|(фамилия,|(фамилия, |  (фамилия,|(фамилия,
при- | инициалы) |  инициалы)|инициалы)|инициалы) |  инициалы)|инициалы)
зыв- |           |           |         |          |           |
ной  |           |           |         |          |           |
комис|           |           |         |          |           |
сии  | М.П.      |  М.П.     |М.П.     |М.П.      |  М.П.     |М.П.
-------------------------------------------------------------------------

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.