Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 19. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжавшего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Приложение N 19
к пунктам 208, 209, 236
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

 

Угловой штамп

медицинского учреждения

(военно-врачебной комиссии)

 

Справка
о состоянии здоровья гражданина, выезжавшего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

 

   Фамилия ________________________ Имя _________________________________
Отчество ________________________________________________________________
   Год  рождения  ___________.  Воинское    звание  (член    семьи
военнослужащего, проходящего военную  службу  по  контракту,  лицо
гражданского  персонала  Вооруженных  Сил  Российской   Федерации)
_________________________________________________________________________
   Войсковая часть ______________________________________________________
   Жалобы _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   Краткий анамнез ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
   Перенесенные заболевания _____________________________________________
_________________________________________________________________________
   Противопоказания для проведения профилактических прививок
(имеет, не имеет): ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
   Результаты исследований:
   Лабораторных _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше)
_________________________________________________________________________

 

Заключение врачей-специалистов

 

_________________________________________________________________________
            (в соответствии со справкой психоневрологического
диспансера)
   Стоматолог ___________________________________________________________
   Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и
др.)
_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________
   Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
комиссии) _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

              Председатель комиссии _____________________________________
                                      (воинское звание, подпись,
                                       фамилия, инициалы)

 

   М.П.
                           (воинское звание, подпись, фамилия
                            инициалы)

 

"____" ___________ 19__ г.

 

              Заключение штатной военно-врачебной комиссии
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.