Приложение 5. Заявление уполномоченного представителя избирательного объединения, инициативной группы избирателей, доверенного лица кандидата о назначении по поручению кандидата на должность Президента Российской Федерации члена участковой избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение 5

                          В участковую избирательную комиссию N__________

                          _______________________________________________

                                 (города, района субъекта Российской

                                           Федерации)

                          от уполномоченного представителя избирательного

                          объединения____________________________________

                                              (наименование)

                          ______________________________________________,

                          инициативной  группы  избирателей,  выдвинувшей

                          _______________________________________________

                                    (фамилия, инициалы кандидата)

                          кандидатом на  должность Президента  Российской

                          Федерации,   доверенного   лица   кандидата  на

                          должность   Президента   Российской   Федерации

                          _______________________________________________

                             (ф.и.о. уполномоченного представителя или

                              доверенного лица, номер регистрационного

                                            свидетельства)

                                Заявление

     Довожу до сведения комиссии,  что в соответствии с поручением канди-

дата на должность Президента Российской Федерации _______________________

                                                     (фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

                              кандидата)

от__________________ я назначил членом участковой избирательной  комиссии

        (дата)

N___________ ____________________________________________________________

                    (города, района субъекта Российской Федерации)

с правом совещательного голоса___________________________________________

                                      (ф.и.о., дата рождения,

_________________________________________________________________________

    место жительства (адрес), номер служебного или домашнего телефона)

                                                                  Подпись

                                                                     Дата

     Подлинность подписи_________________________________________________

                        (фамилия, инициалы уполномоченного представителя

                                       или доверенного лица)

     заверяю

     Должность, фамилия,  инициалы заверившего подпись,  печать организа-

ции, в которой заверена подпись, дата.