Приложение. Форма заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения о медицинской реабилитации застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 11 октября 2007 г. N 45

Форма
заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения о медицинской реабилитации застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Штамп с реквизитами учреждения здравоохранения

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

          Врачебной комиссии N ____ от ____________ 200__ г.

            о медицинской реабилитации застрахованных лиц,

         получивших повреждение здоровья вследствие несчастных

           случаев на производстве и (или) профессиональных

                заболеваний пострадавшего в результате

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3.   Первичное   освидетельствование,   переосвидетельствование   (нужное

подчеркнуть)

4. Диагноз профессионального  заболевания  или  последствий  перенесенной

производственной травмы (код по МКБ-10)

_________________________________________________________________________

5. Лекарственные средства для лечения профессионального  заболевания  или

перенесенной производственной травмы  с  указанием  периода,  количества,

кратности курсов лечения в течение года _________________________________

6. Изделия медицинского назначения (шприцы, системы,  металлоизделия  для

оперативного лечения и т.д.) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Посторонний уход - специальный медицинский: "да", "нет" (подчеркнуть).

8.  Санаторно-курортное  лечение   (указать   профиль,   кратность,   при

необходимости - сезон) __________________________________________________

Нуждаемость в сопровождающем: "да", "нет" (подчеркнуть).

Председатель ВК           ______________________

Члены ВК (не менее двух) (с расшифровкой фамилий)

М.П.