Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к решению департамента
здравоохранения Кировской области
от 26 марта 2008 г. N 156
Регистрационный номер: ________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных
веществ, внесенных в Список III, в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах"
регистрационный N ___________, выданного ________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по ________________
в связи с:
____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____ <*> изменением наименования юридического лица
____ <*> изменением места нахождения юридического лица
____ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике |
|
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
||
2. | Сокращенное наименование* | ||
3. | Фирменное наименование* | ||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов |
1. Адрес: ___________ Основание использрвания ________ Вид обособленного объекта _____________ 2. 3. 4. 5. |
1. Адрес ________________ Основание использования _____________ Основание изменения: ________________ 2. 3. 4. 5. |
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
||
7. | ОГРН | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр |
Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________ |
Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ N _______ |
9. | ИНН | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ____ Адрес налоговой инспекции ___________ |
Код подразделения ________ Адрес налоговой инспекции _____________ |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _____________________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________ |
Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ N _______ |
12. | ГРН | ||
13. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре |
Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия __________ N _____________ |
|
14. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) |
Оформлено <___> ________ ______ г. Утверждено ___________________________ Номер решения __________________ |
|
15. | Контактный телефон, факс | ||
16. | Адрес электронной почты |
* нужное указать
в лице _________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
действующего на основании ______________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"____" _______ 200___ г. Руководитель организации-заявителя
___________________________
ФИО, подпись
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.