Приложение N 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 22 июля 2010 г. N 889 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 9 марта 2010 г. N 219

(с изменениями от 22 июля 2010 г.)

 

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
                       (заполняется лицензирующим органом)

 

                                           В Министерство здравоохранения
                                                   и социального развития
                                                     Чувашской Республики

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                (для индивидуального предпринимателя)
           О переоформлении документа, подтверждающего наличие
            лицензии на осуществление медицинской деятельности
N ______________, выданной ______________________________________________
                                 (наименование лицензирующего органа)
_________________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
     в связи с:
     ___<*> изменением имени индивидуального предпринимателя
     ___<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
     ___<*> изменением адреса места  осуществления  лицензируемого   вида
деятельности индивидуальным предпринимателем
     ___<*> продление срока действия лицензии

 

 

 

Сведения о лицензиате

Сведения

об изменениях

1.

Фамилия, Имя, Отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

 

2.

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

 

3.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений)

Адрес:

_____________________

Основание использования:

_____________________

Адрес:

____________________

Основание использования:

____________________

4.

Почтовый адрес лицензиата

 

 

5.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

 

 

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ________________

______________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

____________________

Бланк: серия ______________

N__________________

Выдан ______________

_____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

_____________________

Бланк: серия _______________

N __________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

 

8.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

 

 

9.

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Выдан ______________

_____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________

Бланк:

серия ______________

N _________________

Выдан ______________

____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________

Бланк:

серия _______________

N __________________

10.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________________________

Бланк: серия ______________________________________

N __________________________________________

11.

Контактный телефон, факс лицензиата (при наличии)

 

12.

Адрес электронной почты (при наличии)

 

 

     <*> нужное указать
_________________________________________________________________________
             (Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                        индивидуального предпринимателя)
просит     переоформить    документ, подтверждающий наличие лицензии   на
осуществление медицинской деятельности.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

"_____" ________ 20_ г.          Индивидуальный
                                 предприниматель _______________________
                                                     (ФИО, подпись)
                                                        М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.