Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 22 июля 2010 г. N 889 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 9 марта 2010 г. N 219

(с изменениями от 22 июля 2010 г.)

 

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
                       (заполняется лицензирующим органом)

 

                                           В Министерство здравоохранения
                                                   и социального развития
                                                     Чувашской Республики

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                         (для юридического лица)
           О переоформлении документа, подтверждающего наличие
            лицензии на осуществление медицинской деятельности

 

N __________, выданной __________________________________________________
                              (наименование лицензирующего органа)
_________________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
     в связи с:
     ___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     ___<*> изменением наименования юридического лица
     ___<*> изменением места нахождения юридического лица
     ___<*> изменением адреса места осуществления   лицензируемого   вида
деятельности юридическим лицом
     ___<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
     ___<*> продление срока действия лицензии

 

 

 

Сведения о лицензиате

Сведения

о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

 

 

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

 

 

3.

Фирменное наименование*

(если имеется)

 

 

4.

Место нахождения юридического лица

 

 

5.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений)

Адрес:

_____________________

Адрес:

______________________

Основание использования:

_____________________

Основание использования:

______________________

6.

Почтовый адрес лицензиата

 

 

7.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

 

 

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан __________________

________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

_________________________

Бланк:

серия ___________________

N ______________________

Выдан __________________

_________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

_________________________

Бланк: серия _______________

N ____________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

 

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

 

 

11.

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Выдан ___________________

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:

серия _______________

N ____________________

Выдан___________________

_________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:

серия _______________

N ___________________

12.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________________________

Бланк: серия _______________________________________

N ________________________________________________

13

Контактный телефон, факс лицензиата (при наличии)

 

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

 

 

     <*> нужное указать

 

в лице _________________________________________________________________,
           Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность
                         руководителя юридического лица)
действующего на основании _______________________________________________
                              (документ, подтверждающий полномочия)
просит   переоформить документ, подтверждающий    наличие   лицензии   на
осуществление медицинской  деятельности.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

"_____" _________ 20__ г.         Руководитель
                                  организации заявителя _________________
                                                          (ФИО, подпись)
                                                               М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.