Приложение N 9. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 22 июля 2010 г. N 889 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 9 марта 2010 г. N 219

(с изменениями от 22 июля 2010 г.)

 

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

 

Наименование юридического лица

(фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество физического лица

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

 

_________________________________________________________________________
 (Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                         отчество физического лица
_________________________________________________________________________
 (место нахождения юридического лица/место жительства физического лица)
просит выдать выписку из реестра лицензий
_________________________________________________________________________
 (Наименование юридического лица - лицензиата/фамилия, имя и (в случае,
   если имеется) отчество индивидуального предпринимателя - лицензиата
_________________________________________________________________________
  (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
                              предпринимателя
_________________________________________________________________________
    (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

Руководитель организации юридического лица
/физическое лицо                             ______________ _____________
                                                (подпись)       (ФИО)
                                                          М.П.

 

------------------------------
     * Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату сто  рублей  в  соответствии  с  пунктом 2 статьи 14  Федерального
закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ   "О  лицензировании отдельных видов
деятельности".

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.