Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 22 июля 2010 г. N 889 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 9 марта 2010 г. N 219

(с изменениями от 22 июля 2010 г.)

 

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
                       (заполняется лицензирующим органом)

 

                                           В Министерство здравоохранения
                                                   и социального развития
                                                     Чувашской Республики

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                (для индивидуального предпринимателя)
  О предоставлении лицензии на осуществление медицинской  деятельности

 

1.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

2.

Место жительства индивидуального предпринимателя

 

3.

Почтовый адрес соискателя лицензии

 

4.

 

Адреса мест осуществления деятельности соискателем лицензии (с указанием почтового индекса)

 

5

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

 

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ______________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________

N ____________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

8.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения ______________

Адрес налоговой инспекции _____________________

______________________________

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________

    (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________________

Бланк: серия __________ N ______

10.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии (при наличии)

 

11.

Адрес электронной почты (при наличии)

 

 

     <*> нужное указать
________________________________________________________________________,
          Фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество,
                         индивидуального предпринимателя
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
      Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

"_____" ________ 20_ г.          Индивидуальный
                                 предприниматель _______________________
                                                     (ФИО, подпись)
                                                        М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.