Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения
и социального развития
Воронежской области
от 20 февраля 2009 г. N 415/ОД
Регистрационный номер: ______________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения и социального развития Воронежской области
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
N _____________, выданного ______________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _______________ по ________________
в связи с:
__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________* изменением наименования юридического лица
__________* изменением места нахождения юридического лица
__________* изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__________* изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя
* нужное подчеркнуть
|
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального# |
|
|
2 |
Сокращенное наименование* |
|
|
3 |
Фирменное наименование* |
|
|
4 |
Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) |
|
|
6 |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
7 |
Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) |
|
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан __________ (орган, выдавший документ, индекс, адрес) Дата выдачи ____ Бланк: серия ___ N _______ |
Выдан __________ (орган, выдавший документ, индекс, адрес) Дата выдачи ____ Бланк: серия ___ N _______ |
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции _______ |
Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции _______ |
11 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан __________ (орган, выдавший документ, индекс, адрес) Дата выдачи ____ Бланк: серия ___ N _______ |
Выдан __________ (орган, выдавший документ, индекс, адрес) Дата выдачи ____ Бланк: серия ___ N _______ |
12 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан: ____________________________ (орган, выдавший документ, индекс, адрес) Дата выдачи: ______________________ Бланк: серия _______ N ____________ |
|
13 |
Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии |
|
|
14 |
Контактный телефон, факс |
|
|
15 |
Адрес электронной почты |
|
|
в лице _____________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя), действующего на основании _________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия), просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
_________________________________
(Ф.И.О., подпись)
МП "_____" _______________ 200_ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.