Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу
Департамента здравоохранения
Воронежской области
от 11 марта 2011 г. N 295
Регистрационный номер: _______________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
Воронежской области
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_______* О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
_______* Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности на обособленном объекте, лицензия
N _________________________________________________________________,
предоставленная ____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с __________________ по __________________
______* Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности на снятие ограничений на вид
деятельности по лицензии N ________________________________________
предоставленной ______________________ срок действия с _____ по ____
(наименование лицензирующего органа)
Заявитель:
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|||
2 |
Сокращенное наименование* |
|
|||
3 |
Фирменное наименование* |
|
|||
4 |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|||
5 |
Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|||
6 |
Вид обособленного объекта(тов) осуществления деятельности |
Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности с указанием почтового индекса |
Виды работ, осуществляемые на объекте(тах) |
||
1. Аптечные организации 1.1. Аптека готовых лекарственных форм |
|
___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
1.2. Аптека производственная |
|
___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
1.4. Аптечный пункт |
|
___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
1.5. Аптечный киоск |
|
___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
2. Аптека медицинской организации |
|
___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___* изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
2.1. Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. 2.1.1. Фельдшерский пункт |
|
___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
2.1.2. Фельдшерскоакушерский пункт |
|
___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
2.1.3. Амбулатория |
|
___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
2.1.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
|
___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
7 |
Основной государственный регистрационный номер |
|
|||
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) ________________________________ Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ______ N __________ |
|||
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||
10 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Налоговая инспекция ____________ ________________________________ Код ____________________________ Адрес __________________________ |
|||
11 |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) ________________________________ Дата выдачи ____________________ Бланк:серия _______ N __________ |
|||
12 |
Контактный телефон, факс заявителя |
|
|||
13 |
Адрес электронной почты |
|
(* нужное указать)
в лице __________________________ действующего на основании ________,
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности, оформить приложение к лицензии: на осуществление
фармацевтической деятельности, на снятие ограничений на вид
деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в
случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов)
места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее
чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с
приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные
изменения.
"___" _______ 20___ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
<< Назад |
Приложение. >> Опись документов |
|
Содержание Приказ Департамента здравоохранения Воронежской области от 11 марта 2011 г. N 295 "Об утверждении форм документов, используемых... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.