Приложение 1. Заявление о выплате денежной компенсации на оплату услуг связи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 28 апреля 2009 г. N 222-П в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку выплаты отдельным

категориям граждан денежной

компенсации на оплату услуг связи

(с изменениями от 28 апреля 2009 г.)

 

                       Руководителю _____________________________________
                                       (наименование уполномоченного
                       __________________________________________________
                       органа муниципального района или городского округа
                       __________________________________________________
                            края в сфере социальной защиты населения)
                       __________________________________________________
                              (фамилия, инициалы имени и отчества)

 

                                Заявление
          о выплате денежной компенсации на оплату услуг связи

 

1. Сведения о гражданине: _______________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
               (почтовый адрес места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
_________________________________________________________________________
                   документа, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
                     (дата рождения, место рождения)
2. Сведения о законном представителе гражданина:_________________________
_________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
               (почтовый адрес места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
_________________________________________________________________________
                   документа, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
                     (дата рождения, место рождения)
_________________________________________________________________________
      (наименование документа, подтверждающего полномочия законного
_________________________________________________________________________
         представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)
3.  Прошу  назначить  денежную  компенсацию  на  оплату  услуг   связи по
категории: ______________________________________________________________
             (категория граждан, имеющих право на денежную компенсацию
_________________________________________________________________________
                         на оплату услуг связи)
4. Денежную  компенсацию на оплату  услуг связи за пользование  телефоном
прошу выплачивать через: ________________________________________________
                            (наименование организации, осуществляющей
_________________________________________________________________________
 выплату денежной компенсации на оплату услуг связи: отделения почтовой
_________________________________________________________________________
     связи или российской кредитной организации (реквизиты счета))
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
    1) ____________________________________________________________
    2) ____________________________________________________________
    3) ____________________________________________________________
    4) ____________________________________________________________
    5) ____________________________________________________________

 

     Обязуюсь сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату   права на
денежную компенсацию на оплату услуг связи, в течение 10 дней  с  момента
наступления этих обстоятельств.

 

_______________________                     _____________________________
       (дата)                                    (подпись заявителя)

 

     Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют    документу,
удостоверяющему личность.

 

_______________________                     _____________________________
       (дата)                                   (подпись специалиста)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.