Приложение 1. Заявление о выплате ежемесячной денежной выплаты на проезд

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 28 апреля 2009 г. N 222-П в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку выплаты отдельным

категориям граждан ежемесячной

денежной выплаты на проезд

(с изменениями от 28 апреля 2009 г.)

 

                       Руководителю _____________________________________
                                        (наименование уполномоченного
                       __________________________________________________
                       органа муниципального района или городского округа
                       __________________________________________________
                            края в сфере социальной защиты населения)
                       __________________________________________________
                               (фамилия, инициалы имени и отчества)

 

                                Заявление
            о выплате ежемесячной денежной выплаты на проезд

 

1. Сведения о гражданине: _______________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
               (почтовый адрес места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
_________________________________________________________________________
                   документа, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
                     (дата рождения, место рождения)
2. Сведения о законном представителе гражданина:_________________________
_________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
               (почтовый адрес места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
_________________________________________________________________________
                   документа, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
                     (дата рождения, место рождения)
_________________________________________________________________________
      (наименование документа, подтверждающего полномочия законного
  _______________________________________________________________________
         представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)
3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на проезд  по  категории:
_________________________________________________________________________
    (категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату
_________________________________________________________________________
                               на проезд)
4. Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через: ________________
                                                           (наименование
_________________________________________________________________________
    организации, осуществляющей выплату ежемесячной денежной выплаты
_________________________________________________________________________
на проезд: отделения почтовой связи или российской кредитной организации
                           (реквизиты счета))
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
    1) ____________________________________________________________
    2) ____________________________________________________________
    3) ____________________________________________________________
    4) ____________________________________________________________
    5) ____________________________________________________________

 

     Обязуюсь сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату   права на
ежемесячную денежную выплату на проезд,  в  течение  10  дней  с  момента
наступления этих обстоятельств.

 

_______________________                        _______________________
       (дата)                                    (подпись заявителя)

 

     Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют    документу,
удостоверяющему личность.

 

_______________________                         _______________________
       (дата)                                    (подпись специалиста)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.