Приложение N 1. Заявление о выплате ежемесячной денежной компенсации

Приложение N 1

к Порядку выплаты отдельным

категориям граждан ежемесячной

денежной компенсации за пользование

телевизионной антенной, радио

(с изменениями от 28 апреля 2009 г.)

 

                        Руководителю ___________________________________
                                         (наименование уполномоченного
                         ________________________________________________
                            органа муниципального района или городского
                         ________________________________________________
                         округа края в сфере социальной защиты населения)
                         ________________________________________________
                               (фамилия, инициалы имени и отчества)

 

                                Заявление
               о выплате ежемесячной денежной компенсации

 

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
       (почтовый адрес постоянного места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
_________________________________________________________________________
                   документа, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
                    (дата рождения, место рождения)
     2. Сведения о законном представителе гражданина: ___________________
_________________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
        (почтовый адрес постоянного места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
_________________________________________________________________________
                   документа, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
                    (дата рождения, место рождения)
_________________________________________________________________________
      (наименование документа, подтверждающего полномочия законного
_________________________________________________________________________
          представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)
     3. Прошу назначить денежную компенсацию за пользование телевизионной
антенной, радио (нужное подчеркнуть) по категории: ______________________
_________________________________________________________________________
      (категория граждан, имеющих право на денежную компенсацию)
     4. Денежную компенсацию прошу выплачивать через: ___________________
_________________________________________________________________________
 (наименование организации, осуществляющей выплату денежной компенсации:
_________________________________________________________________________
     отделение почтовой связи или российская кредитная организация
                           (реквизиты счета))
     5. К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) _________________________________________________________________
     2) _________________________________________________________________
     3) _________________________________________________________________
     4) _________________________________________________________________

 

     Обязуюсь сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на
денежную  компенсацию,  в  течение  10  дней  с  момента наступления этих
обстоятельств.

 

_______________________                           _______________________
        (дата)                                      (подпись заявителя)

 

Данные,  указанные  в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.

 

_______________________                           _______________________
        (дата)                                     (подпись специалиста)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.