Приложение N 1. Заявление о выплате ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 2 июня 2015 г. N 271-П в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку предоставления

отдельным категориям граждан

ежемесячной денежной выплаты

(с изменениями от 27 декабря 2013 г., 2 июня 2015 г.)

 

                       Руководителю _____________________________________
                                       (наименование уполномоченного
                       __________________________________________________
                       органа муниципального района или городского округа
                       __________________________________________________
                            края в сфере социальной защиты населения)
                       __________________________________________________
                                   (фамилия, имя и отчество)

 

                                Заявление
              о выплате ежемесячной денежной выплаты

 

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
            (почтовый адрес места жительства, телефон, e-mail)
_________________________________________________________________________
            (наименование документа, удостоверяющего личность,
_________________________________________________________________________
               серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
                     (дата рождения, место рождения)
     2. Сведения о законном представителе гражданина: ___________________
_________________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
              (почтовый адрес места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
           (наименование документа, удостоверяющего личность,
_________________________________________________________________________
            серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
                    (дата рождения, место рождения)
_________________________________________________________________________
         (наименование документа, подтверждающего полномочия
_________________________________________________________________________
    законного представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)
     3. Прошу   назначить  ежемесячную  денежную  выплату  по  категории:
_________________________________________________________________________
   (категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату)
_________________________________________________________________________
     4. Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через: ___________
_________________________________________________________________________
             (наименование организации, осуществляющей выплату
                      ежемесячной денежной выплаты:
_________________________________________________________________________
      отделения почтовой связи или российской кредитной организации
                            (реквизиты счета)
     5. К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) _________________________________________________________________
     2) _________________________________________________________________
     3) _________________________________________________________________
     4) _________________________________________________________________
     5) _________________________________________________________________
     Обязуюсь сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на
ежемесячную денежную выплату, в течение 10  дней  с  момента  наступления
этих обстоятельств.

 

_______________________                             _____________________
        (дата)                                       (подпись заявителя)

 

     Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют    документу,
удостоверяющему личность.

 

_______________________                             _____________________
        (дата)                                      (подпись специалиста)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.