Приложение N 23. Акт об изменении типа ЗС ГО

Информация об изменениях:

Приказом МЧС России от 3 апреля 2017 г. N 146 приказ дополнен приложением N 23

Приложение N 23
к п. 2.8 Правил
Рекомендуемый образец

 

"СОГЛАСОВАНО"

 

 

"УТВЕРЖДЕНО"

(должность)

 

 

(должность)

 

 

 

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.

 

МП

 

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.

 

МП (при наличии)

 

                       АКТ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ТИПА ЗС ГО
_________________________________________________________________________
   (инвентарный номер ЗС ГО, наименование эксплуатирующей организации)

 

                                              ___________________________
               "__" ___________ 20__ г.            (населенный пункт)

 

 Комиссия в составе: председателя _______________________________________
                                       (должность, фамилия, инициалы)
 членов комиссии: _______________________________________________________
                               (должность, фамилия, инициалы)
                  _______________________________________________________
                               (должность, фамилия, инициалы)
                  _______________________________________________________
                               (должность, фамилия, инициалы)
                  _______________________________________________________
                               (должность, фамилия, инициалы)

 

 Назначенная приказом (распоряжением) ___________________________________
                                       (наименование органа, организации)
 от "__" ___________ 20__ г. N ______ на основании ______________________
_________________________________________________________________________
 провела осмотр _________________________________________________________
                       (наименование объекта, адрес местонахождения)
 и рассмотрела предоставленную комиссии техническую документацию:
 1. Год ввода в эксплуатацию ____ г.
     ____________________________________________________________________
 2. Физическое состояние конструкций ЗС ГО (протечки, герметичность):
     ____________________________________________________________________
 3. Физическое состояние и работоспособность системы вентиляции:
     ____________________________________________________________________
 4. Физическое состояние и работоспособность системы энергоснабжения:
     ____________________________________________________________________
 5. Физическое состояние и работоспособность системы водоснабжения:
     ____________________________________________________________________
 6. Физическое состояние и работоспособность системы канализации:
     ____________________________________________________________________
 7. Физическое состояние и работоспособность системы водоснабжения:
     ____________________________________________________________________
 8. Наличие необходимой документации ЗС ГО: _____________________________
 9. Заключение комиссии: перевести ЗС ГО инв. N _________________________
     из типа:___________
     в тип:_____________

 

 Приложение: перечень документов, прилагаемых к акту об изменении типа ЗС
 ГО _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

 Председатель комиссии
                                _________________________________________
                                      (подпись) (фамилия, инициалы)
 Члены комиссии:
                                _________________________________________
                                      (подпись) (фамилия, инициалы)
                                _________________________________________
                                      (подпись) (фамилия, инициалы)
                                _________________________________________
                                      (подпись) (фамилия, инициалы)
                                _________________________________________
                                      (подпись) (фамилия, инициалы)