Приложение N 23. Акт об изменении типа ЗС ГО

Приложение N 23
к п. 2.8 Правил
Рекомендуемый образец

                       АКТ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ТИПА ЗС ГО

_________________________________________________________________________

   (инвентарный номер ЗС ГО, наименование эксплуатирующей организации)

                                              ___________________________

               "__" ___________ 20__ г.            (населенный пункт)

 Комиссия в составе: председателя _______________________________________

                                       (должность, фамилия, инициалы)

 членов комиссии: _______________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

                  _______________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

                  _______________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

                  _______________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

 Назначенная приказом (распоряжением) ___________________________________

                                       (наименование органа, организации)

 от "__" ___________ 20__ г. N ______ на основании ______________________

_________________________________________________________________________

 провела осмотр _________________________________________________________

                       (наименование объекта, адрес местонахождения)

 и рассмотрела предоставленную комиссии техническую документацию:

 1. Год ввода в эксплуатацию ____ г.

     ____________________________________________________________________

 2. Физическое состояние конструкций ЗС ГО (протечки, герметичность):

     ____________________________________________________________________

 3. Физическое состояние и работоспособность системы вентиляции:

     ____________________________________________________________________

 4. Физическое состояние и работоспособность системы энергоснабжения:

     ____________________________________________________________________

 5. Физическое состояние и работоспособность системы водоснабжения:

     ____________________________________________________________________

 6. Физическое состояние и работоспособность системы канализации:

     ____________________________________________________________________

 7. Физическое состояние и работоспособность системы водоснабжения:

     ____________________________________________________________________

 8. Наличие необходимой документации ЗС ГО: _____________________________

 9. Заключение комиссии: перевести ЗС ГО инв. N _________________________

     из типа:___________

     в тип:_____________

 Приложение: перечень документов, прилагаемых к акту об изменении типа ЗС

 ГО _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Председатель комиссии

                                _________________________________________

                                      (подпись) (фамилия, инициалы)

 Члены комиссии:

                                _________________________________________

                                      (подпись) (фамилия, инициалы)

                                _________________________________________

                                      (подпись) (фамилия, инициалы)

                                _________________________________________

                                      (подпись) (фамилия, инициалы)

                                _________________________________________

                                      (подпись) (фамилия, инициалы)