Приложение 1. Выписка из акта освидетельствования в учреждении государственной службы медико-социальной экспертизы

Приложение 1

                                                                /-------\

                                                                |1503003|

                                                                \-------/

 Министерство  труда  и  социального  развития  Российской  Федерации

      (республика в составе РФ, край, область, автономный округ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (вид, профиль учреждения государственной службы

                        медико-социальной экспертизы)

 Выписка из акта освидетельствования в учреждении государственной службы

                      медико-социальной экспертизы

                            к справке Сер. МСЭ-           N

     (пересылается по месту назначения пенсии или нахождения пенсионного

                                  дела)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________Адрес_______________________________________

Дата освидетельствования_________________________________________________

Освидетельствование _____________________________________________________

Группа инвалидности______________________________________________________

                               (указывается прописью)

Причина инвалидности_____________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до 1______________________ 19___ г.

Дата очередного переосвидетельствования "___"_______________19___ г.

-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -

                                 линия отреза

                                                                /-------\

                                                                |1503004|

                                                                \-------/

     "Решение органа государственной службы медико-социальной  экспертизы

является   обязательным   для   исполнения   соответствующими    органами

государственной  власти,  органами  местного  самоуправления,     а также

организациями  независимо  от   организационно-правовых   форм   и   форм

собственности (ст.8 Федерального Закона "О социальной защите инвалидов  в

Российской Федерации")"

        Министерство труда и социального развития Российской Федерации

          (республика в составе РФ, край, область, автономный округ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (вид, профиль учреждения государственной службы медико-социальной

                               экспертизы)

                          Справка  Сер. МСЭ-       N

                             (выдается инвалиду)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________ Дата освидетельствования ________________________

Освидетельствование _____________________________________________________

Группа инвалидности______________________________________________________

                            (указывается прописью)

Причина инвалидности_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до 1_____________________ 19___ г.

Дата очередного переосвидетельствования "___"_____________ 19___ г.

     Диагноз   учреждения   государственной   службы    медико-социальной

экспертизы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендованы   формы   реабилитации    (медицинская,    социальная,

профессиональная) _______________________________________________________

                             (необходимое указать)

     Перечень  мероприятий  определяется   в   индивидуальной   программе

реабилитации.

                   Заключение об условиях и характере труда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендованы другие формы социальной защиты________________________

_________________________________________________________________________

                         (необходимое указать)

     Основание:  акт  N  ___________  освидетельствования  в   учреждении

государственной  службы  медико-социальной  экспертизы    _______________

     Дата________________

     М.П.

     Руководитель учреждения  государственной  службы   медико-социальной

экспертизы__________________________(____________________________________

-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -

                                 линия отреза

     Рекомендованы   формы   реабилитации    (медицинская,    социальная,

профессиональная)_____________________________________________

                             (необходимое указать)

     Перечень  мероприятий  определяется   в   индивидуальной   программе

реабилитации.

                   Заключение об условиях и характере труда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендованы другие формы социальной защиты________________________

_________________________________________________________________________

                            (необходимое указать)

     Основание:  акт  N  ___________  освидетельствования  в   учреждении

государственной службы медико-социальной экспертизы______________________

     Дата________________

     М.П.

     Руководитель  учреждения  государственной  службы  медико-социальной

экспертизы_________________________(_____________________________________