Приложение N 20. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу

Приложение N 20
к Перечню
документов, представляемых при проведении выборов депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации четвертого созыва политическими
партиями, избирательными блоками в
Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации и кандидатами - в окружные
избирательные комиссии

 

                                      В окружную избирательную
                                              комиссию
                                   ________________________________
                                           (наименование)
                                   (В Центральную избирательную
                                              комиссию
                                         Российской Федерации)
                             от кандидата в депутаты Государственной Думы
                              Федерального Собрания Российской Федерации
                             ____________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)

 

                                Заявление

 

     Даю согласие выдвинувшей меня  политической  партии  (избирательному
блоку)___________________________________________________________________
           (наименование политической партии, избирательного блока)
баллотироваться    кандидатом     в    депутаты      Государственной Думы
Федерального  Собрания  Российской   Федерации   четвертого     созыва по
_________________________________________________________________________
                             (наименование)
одномандатному избирательному округу N _________.
     В  случае  избрания  депутатом  Государственной  Думы   Федерального
Собрания Российской Федерации  обязуюсь  в  пятидневный  срок  с  момента
извещения меня об избрании депутатом Государственной Думы сложить с  себя
обязанности, несовместимые со статусом депутата Государственной  Думы,  и
представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного
документа) подтверждающего это.
     Подтверждаю, что я не давал  согласия  другой  политической  партии,
избирательному блоку на  включение  меня  в  состав  федерального  списка
кандидатов,   на   выдвижение  меня    кандидатом    по    одномандатному
избирательному  округу  и  не  выдвигал  свою   кандидатуру     в порядке
самовыдвижения.

 

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____  _____________ года,_________________________________,
             (день) (месяц) (год)      (гражданство Российской Федерации)
______________________________, образование ____________________________,
       (место рождения)                        (уровень  образования)
адрес места жительства __________________________________________________
                                 (наименование субъекта Российской
________________________________________________________________________,
Федерации, район, город, индекс, иной  населенный  пункт, улица, номер
                            дома, квартиры)
_________________________________________________________________________
   (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и
_________________________________________________________________________
  содержащего сведения о гражданстве и об адресе места жительства,
________________________________________________________________________,
           наименование или код органа, выдавшего данный документ)
________________________________________________________________________,
      (наименование основного  места работы или  службы,  должность,
_____________________________________, _________________________________,
   при их отсутствии - род  занятий)        (сведения об исполнении
________________________________________________________________________,
       обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
                      представительного органа)
_______________________________________, _______________________________,
 (сведения о неснятой или непогашенной       (сведения об иностранном
                судимости)                         гражданстве)
________________________________________________________________________,
     (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
_________________________________________________________________________
         (сведения  об  отсутствии доходов и (или) имущества)

 

                                                        _______________
                                                        (подпись)
                                                        _________________
                                                        (дата)

Примечания.

1. Принадлежность кандидата общественному объединению (не более чем к одному) и его статус в данном общественном объединении указываются по желанию кандидата в соответствии с требованиями изложенными в п.4 ст.41 Федерального закона.

2. Сведения о неснятой или непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (указываются при наличии неснятой или непогашенной судимости).

3. Сведения о гражданстве иностранного государства указываются при его наличии с указанием даты и оснований его приобретения.

4. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указывается в случае, если кандидат в течение года, предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности.

5. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под ними не воспроизводятся.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.