Приложение N 4. Образец заполнения заявления о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного межмуниципального сообщения, а также на пригородных и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения, которые являются административными центрами муниципальных районов, с населенными пунктами данных муниципальных районов

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 18 августа 2015 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Регламенту(с изменениями от 18 августа 2015 г.)

                               Образец

          заполнения заявления о предоставлении меры социальной

           поддержки на оплату проезда на городском транспорте,

          автомобильном транспорте пригородного и междугородного

            (внутрирайонного), пригородного межмуниципального

            сообщения, а также на пригородных и междугородных

           маршрутах в межмуниципальном сообщении, связывающих

         городские поселения, которые являются административными

         центрами муниципальных районов, с населенными пунктами

                     данных муниципальных районов

                                           В управление социальной защиты

                                                      населения г. Тюмени

                               Заявление

           о предоставлении меры социальной поддержки на оплату

               проезда на городском транспорте, автомобильном

        транспорте пригородного и междугородного (внутрирайонного),

           пригородного межмуниципального сообщения, а также на

         пригородных и междугородных маршрутах в межмуниципальном

       сообщении, связывающих городские поселения, которые являются

             административными центрами муниципальных районов,

            с населенными пунктами данных муниципальных районов

Я, ______________________ Иванов Иван Иванович _________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____ г. Тюмень ул. Матросова 159 - 14 _____,

                              (адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

телефон и электронный адрес: _________ 50-78-56, vjhj@mail.ru __________,

временно пребываю: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих в

       ХМАО - Югре или ЯНАО, указываются адрес и период пребывания)

______________________________ паспорт __________________________________

                (вид документа, удостоверяющего личность)

являюсь ________________ ветераном боевых действий ______________________

        (указать льготную категорию; для представителя гражданина указать

                            "представителем")

на основании ___________________-----------------________________________

           (заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты

                   документа, дающего право представлять интересы)

представляю интересы ___________________----------_______________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., льготная

      категория, адрес места жительства, гражданина, чьи интересы

                            представляются)

Наименование органа, выдавшего документ, подтверждающий принадлежность к

льготной категории выдан __ Управление МВД России по Тюменской области __

прошу  (далее  гражданином  ставится  отметка  в зависимости от выбранной

заявителем формы получения меры социальной поддержки):

/--\

|  | выдать единый проездной билет (электронную  транспортную  карту) для

\--/

проезда     на     городском     транспорте,   автомобильном   транспорте

пригородного    и    междугородного    (внутрирайонного),    пригородного

межмуниципального  сообщения,  а  также  на  пригородных  и междугородных

маршрутах  в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения,

которые  являются  административными  центрами  муниципальных  районов, с

населенными пунктами данных муниципальных районов

С  условиями  выдачи  и пользования единым проездным билетом (электронной

транспортной картой) ознакомлен(-а) _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

/--\

|V |выплачивать  мне  денежные средства  на возмещение расходов на оплату

\--/

проезда     на    городском    транспорте,    автомобильном    транспорте

пригородного    и    междугородного    (внутрирайонного),    пригородного

межмуниципального  сообщения,  а  также  на  пригородных  и междугородных

маршрутах  в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения,

которые  являются  административными  центрами  муниципальных  районов, с

населенными  пунктами  данных  муниципальных  районов (отметить выбранный

способ выплаты):

/--\

|  | через отделение почтовой связи

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий

\--/

/--\

|V | через кредитную  организацию  путем зачисления  на  личный  счет

\--/

     Условия  предоставления  возмещения  расходов  на  оплату проезда на

городском    транспорте,    автомобильном    транспорте   пригородного  и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,    а    также  на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в

межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские  поселения,  которые

являются  административными центрами муниципальных районов, с населенными

пунктами        данных        муниципальных        районов    разъяснены.

                                              ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

                             Состав семьи

Ф.И.О. всех членов семьи<*>	Дата рождения	Степень родства	Место обучения ребенка с указанием местонахождения организации
---	---	---	---

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка.

     Справка  о  признании семьи малоимущей для получения государственной

социальной помощи и (или) мер социальной поддержки выдана _______________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)

Об   изменении   сведений   о   составе  семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием  для  выдачи  единого проездного билета,

обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух недель со дня наступления

указанных изменений.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:_ vjhj@mail.ru _

К заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта _______________________________________________________

2.________ Копию удостоверения ветерана боевых действий _________________

3.________ Реквизиты счета в отделении Сбербанка РФ _____________________

____________________       ______________________________________________

      (дата)                            (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отрыва

                     Отметка о принятии заявления

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________________

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)