Приложение N 4. Заключение об итогах служебного (административного) расследования случаев, указанных в пунктах 5, 6 Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45

Приложение N 4
к Перечню (пп. 1, 2, 3)

 

                                                                    Форма

 

                                                         Гриф секретности

                                                            Экз. N____

 

                                                   УТВЕРЖДАЮ

                                         Начальник Главного управления

                                       Генерального штаба Вооруженных Сил

                                             Российской Федерации

 

                                       __________________________________

                                          (воинское звание, подпись,

                                       __________________________________

                                           инициал имени, фамилия)

                                       "____"_________________20______г.

                                                    М.П.

 

                                Заключение

об итогах служебного (административного) расследования случаев, указанных

 в пунктах 5, 6 Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных

            постановлением Правительства Российской Федерации

                      от 29 января 2005 г. N 45

 

   1. Основание проведения расследования:________________________________

                                      (указывается решение начальника ГУ,

_________________________________________________________________________

                        дата принятия решения)

   2. Расследование проводилось комиссией в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   3. Дата проведения расследования:____________-_____________.

                                      (начато)     (окончено)

   4. Сведения о кадровом сотруднике разведки или члене  его   семьи,   с

которым   произошел    случай,    указанный  в  пунктах  5  или  6 Правил

предоставления единовременных выплат,      утвержденных    постановлением

Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45:

воинское звание (для военнослужащих)_____________________________________

   фамилия_______________________________________________________________

   имя___________________________________________________________________

   отчество______________________________________________________________

   воинская должность (должность)________________________________________

   место военной службы (работы)_________________________________________

   домашний адрес________________________________________________________

   5. Краткая характеристика случая, произошедшего с кадровым сотрудником

разведки или членом его семьи, указанным в пункте 4   (нужный    подпункт

подчеркнуть):

   а) получено тяжелое увечье (ранение, травма, контузия);

   б) установлена инвалидность;

   в) наступила гибель (смерть).

   6. Полная характеристика случаев, указанных в подпунктах "а"   и   "б"

пункта 5, в соответствии с формулировками пункта 5 Правил  предоставления

единовременных выплат,     утвержденных    постановлением   Правительства

Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   7. Медицинское заключение о случае, указанном в пункте 5:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   8. В связи с наступлением случая, указанного в  пункте  5,    комиссия

исследовала (нужный подпункт подчеркнуть):

   а) событие, приведшее к причинению тяжелого увечья (ранения,   травмы,

контузии) сотруднику или члену его семьи, указанному в пункте 4;

   б) событие, приведшее к причинению вреда здоровью  (получению   увечья

(ранения, травмы, контузии), заболеванию), вследствие которого сотруднику

или члену его семьи, указанному в пункте 4, установлена инвалидность;

   в) событие, приведшее к гибели (смерти) сотрудника   или   члена   его

семьи, указанного в пункте 4.

   9. Когда произошло событие, указанное в пункте 8:

_________________________________________________________________________

           (число, месяц, год и время наступления события)

   10. Где произошло событие, указанное в пункте 8:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   11. Сведения о кадровом сотруднике разведки, в связи   с   исполнением

которым своих функциональных обязанностей, непосредственно  связанных   с

осуществлением разведывательной деятельности, наступило событие, указанное

в пункте 8*:

   воинское звание (для военнослужащих)__________________________________

   фамилия_______________________________________________________________

   имя___________________________________________________________________

   отчество______________________________________________________________

   воинская должность (должность)________________________________________

   место военной службы (работы)_________________________________________

   12. Обстоятельства наступления события, указанного     в   пункте   8,

характеристика разведывательной функции кадрового сотрудника разведки,  в

связи с исполнением которой произошло это событие, обоснование    наличия

или отсутствия  причинно-следственной связи между событием, указанным   в

пункте 8, и исполнением кадровым сотрудником разведки, указанным в пункте

4 (11), своих функциональных обязанностей, непосредственно связанных    с

осуществлением разведывательной деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   13. Выводы о наличии или отсутствии причинно-следственной связи  между

событием, указанным в пункте 8, и   исполнением    кадровым   сотрудником

разведки, указанным в пункте 4 (11), своих функциональных   обязанностей,

непосредственно связанных с осуществлением разведывательной деятельности,

и о распространении или нераспространении на указанное событие   действия

статьи 22 Федерального закона от 10 января 1996 г. N 5-ФЗ      "О внешней

разведке":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   14. Вывод о предоставлении либо    об    отказе    в    предоставлении

единовременной выплаты, общий размер выплаты, получатели выплаты,  размер

выплаты, причитающейся каждому получателю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                              Председатель Комиссии

                         ________________________________

                           (воинское звание, подпись,

                         ________________________________

                             инициал имени, фамилия)

                                Члены Комиссии:

                         ________________________________

                           (воинские звания, подписи,

                         ________________________________

                             инициалы имени, фамилии)

"   "__________________ ______ г.

 

______________________________

* Если в пункте 11 следует указать данные о том же лице, что и в пункте 4, пункт 11 не заполняется.