Приложение 3. Образец заполнения заявления об установлении доплаты разницы между размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре, выехавших на постоянное место жительства в Тюменскую область

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня официального опубликования названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 5 декабря 2013 г., 1 августа 2016 г.,
10 апреля 2017 г.)

                                             ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В Управление социальной защиты населения

                                 города Тюмени и Тюменского района

                                (наименование территориального управления

                                      (отдела управления) социальной

                                             защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             об установлении доплаты разницы между размером

            фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан,

         проживающих на территории Ханты Мансийского автономного

       округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой

     пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском

          автономном округе - Югре, выехавших на постоянное место

                   жительства в Тюменскую область

Ф.И.О. (без сокращений)_____ Иванов Иван Иванович _______________________

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется в случае подачи заявления представителем гражданина)

представляю интересы ____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество без сокращений)

на основании ____________________________________________________________

                   (наименование документа, подтверждающего полномочия

                          представителя, законного представителя)

проживаю по адресу: почтовый индекс _______________ регион, район, город,

иной населенный пункт __________________ улица _________________________,

номер дома ______________, корпус ______________, квартира ______________

-------------------------------------------------------------------------

     Наименование   документа,   удостоверяющего   личность   гражданина/

представляемого гражданина_______ паспорт _______________________________

     Адрес регистрации по месту жительства _625000 г. Тюмень, ул. Ленина,

д. 29, кв. 4 ____________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по адресу, отличному от адреса по месту жительства) _____________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон_8922222222________________

     Прошу  установить  мне  /представляемому  мной  гражданину доплату к

пенсии  в  виде  разницы между размером фиксированной выплаты к страховой

пенсии  граждан,  проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры,  и  размером  фиксированной  выплаты  к  страховой  пенсии

граждан,  проработавших  20  и  более  лет  в Ханты-Мансийском автономном

округе - Югре, выехавших  на  постоянное  место  жительства  в  Тюменскую

область.

     Сообщаю,   что   переехал (-а)   на   постоянное  место жительства в

Тюменскую область из г. Ханты-Мансийск __________________________________

     (указать прежнее место жительства (муниципальный район) в ХМАО-Югре)

     являюсь/является    получателем   страховой  пенсии  по  старости  /

инвалидности  (нужное  подчеркнуть) в ГУ - Отделение Пенсионного фонда по

Тюменской области.

     Заявляю,  что я/представляемый мной гражданин по трудовому договору,

по  договору  гражданско-правового  характера не работаю(ет)/работаю(ет),

не       осуществляю(ет)/осуществляю(ет)    деятельность    в    качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной    практикой,  не  отношусь/отношусь  к  иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или) лицензированию

(нужное подчеркнуть).

Способ выплаты (нужное отметить):

                                 /-\                         /-\

- через почтовое отделение связи \-/   по адресу регистрации \-/

                  /-\                                          /-\

- на счет в банке \-/                  фактического проживания \-/

     Уведомление  в  случае  отказа в установлении доплаты к пенсии прошу

направить на адрес*(1): _____________________________11111@mail.ru_______

                                (почтовый адрес, электронный адрес)

К заявлению прилагаются документы:

1._Копия паспорта________________________________________________________

2._Копия трудовой книжки_________________________________________________

3._Копия договора банковского счета _____________________________________

4._______________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной    и    точной.    Я   предупрежден  (-а)  об  ответственности  за

предоставление  недостоверных  сведений. Я проинформирован (-а) о порядке

предоставления государственной услуги.

     Обо  всех  изменениях,  влияющих  на  предоставление государственной

услуги  (об  изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных, места

жительства,    изменении    банковских  реквизитов,  счета,  открытого  в

кредитной    организации,   начала  и  окончании  трудовой  деятельности)

обязуюсь  сообщить  в  течение  10  рабочих  дней  с  момента наступления

вышеуказанных обстоятельств.

     Обо  всех  изменениях,  влияющих  на  предоставление государственной

услуги  (об  изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных, места

жительства,    изменении    банковских  реквизитов,  счета,  открытого  в

кредитной    организации,   начала  и  окончании  трудовой  деятельности)

обязуюсь  сообщить  в  течение  10  рабочих  дней  с  момента наступления

вышеуказанных обстоятельств.

Дата подачи заявления и Подпись заявителя Расшифровка подписи (Ф.И.О.)

прилагаемых к нему документов

_______02.09.2016__________ _____Иванов_______ ___Иванов Иван Иванович___

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется должностным лицом учреждения социального обслуживания

           населения, управления социальной защиты населения)

Заявление и документы приняты: _02.09.2016_ и зарегистрированы под N_105_

                                  (дата)

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление (без сокращений)____Петрова Анна

______Ивановна___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              линия отрыва

                                РАСПИСКА

Заявление ___Иванова Ивана Ивановича___________ об установлении доплаты к

                 (Ф.И.О. заявителя)

пенсии с приложением документов на 17 л. Принято "02."сентября 2016 г.

И зарегистрировано под N _105______

___Петрова_________________           _____Петрова__Анна Ивановна________

(Подпись должностного лица,           (Ф.И. О. лица принявшего заявление)

    принявшего заявление)

Телефон для справок:___22222222222_____________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении государственной услуги. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.