Приложение. Ходатайство о зачислении (перезачислении) военнослужащих навечно в списки органов безопасности либо их подразделений

Приложение
к Инструкции (п. 5)

                                                        Гриф секретности*

                             Ходатайство

К зачислению (перезачислению) навечно в списки __________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование органа безопасности либо его подразделения,

_________________________________________________________________________

      в который (которое) производится зачисление (перезачисление))

_________________________________________________________________________

     (воинское звание, фамилия, имя, отчество, занимаемая должность на

                              дату гибели)

Дата рождения _____________________ Место рождения ______________________

_________________________________________________________________________

     Краткое описание мужественных и отважных поступков, совершенных

                              военнослужащими

_________________________________________________________________________

                 Оборотная сторона бланка ходатайства

За ______________________________________________________________________

         (формулировка Указа Президента Российской Федерации,

                   Президиума Верховного Совета СССР)

_________________________________________________________________________

Указом __________________________ N ________ от _________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, присвоено звание Героя Российской Федерации,

    (Героя Советского Союза), награжден орденом (наименование ордена))

Место захоронения _______________________________________________________

                        (республика, край, область, город, район)

Руководитель (начальник)  _______________________________________________

                              (должность, воинское звание, фамилия,

                           инициалы, подпись руководителя   (начальника),

                           имеющего право   ходатайства    к   зачислению

                           (перезачислению) в списки навечно)

____ ______________ 200_г.

______________________________

* Устанавливается при наличии сведений, составляющих государственную тайну.