Сводный отчет по взносам в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования (утв. приказом Федерального фонда ОМС от 31 марта 1994 г. N 12)

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда

ОМС от 31 марта 1994 г. N 12

ГАРАНТ:

См. разъяснение о порядке отражения списанных пеней и сумм единого налога в настоящей форме, направленное письмом Федерального фонда ОМС от 25 апреля 2000 г. N 2069/20-2/и


Представляется в Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования
ежемесячно до 10 числа следующего за отчетным месяца

Заполняется в тыс. руб.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

_________________________________________________________________________
                 (наименование субъекта Федерации)

     Сводный отчет
     по взносам в Федеральный и территориальный фонды обязательного
     медицинского страхования
     за________________________199____г.

Среднесписочная численность работников____________________________(чел)
Кроме того - совместители и работники
по договорам подряда и поручения__________________________________(чел)

I. Платежи  в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинс-
кого страхования

________________________________________________________________________
Период Начис-  Сумма начисленных Сумма уплаченных  Сумма платежей, подле-
       ленная  к уплате страхо-  страховых взносов жащих к доплате (+)
       оплата  вых взносов по                      или возмещению (заче-
       труда   утвержденным                        ту (-) в (из) фонды
       по всем страховым тарифам                   ОМС
       основа- __________________________________________________________
       ниям,   в Феде-  в терри- в Феде- в терри-  в Федераль- в террито-
       включая ральный  ториаль- ральный ториаль-  ный фонд    риальный
       оплату  фонд     ный фонд фонд    ный фонд              фонд
       труда   (гр. 2-х (гр. 2-х
       по до-  тариф)   тариф)
       говорам
       подряда
       и пору-
       чения
_________________________________________________________________________
  1      2        3         4        5      6           7          8
_________________________________________________________________________
1. Саль-
до рас-
четов на
начало
отчет-
ного пе-
риода:
_________________________________________________________________________
2. От-
четный
месяц:
_________________________________________________________________________
3. С на-
чала
года:
_________________________________________________________________________

     II. Финансовые санкции

_________________________________________________________________________
Период   Сумма финансовых санк-  Сумма финансовых  Сумма финансовых санк-
         ций (штрафы, пени),     санкций (штрафы,  ций, подлежащая к до-
         подлежащих взносу в     пени), уплачен-   плате (+) или возмеще-
                                 ная в             нию (зачету) (-) в
                                                   (из) фонды ОМС
         ________________________________________________________________
         Федераль-  в террито-   в Феде- в терри-  в Федераль- в террито-
         ный фонд   риальный     ральный ториаль-  ный фонд    риальный
                    фонд         фонд    ный фонд              фонд
_________________________________________________________________________
            9          10          11       12         13          14
_________________________________________________________________________
1. Саль-
до рас-
четов на
начало
отчет-
ного пе-
риода:
_________________________________________________________________________
2. От-
четный
месяц:
_________________________________________________________________________
3. С на-
чала
года:
_________________________________________________________________________

"____"___________________________199___г.
  (дата представления отчета)

Исполнительный директор                (подпись)

Главный бухгалтер                      (подпись)


Сводный отчет по взносам в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования (утв. приказом Федерального фонда ОМС от 31 марта 1994 г. N 12)


Текст отчета опубликован в Сборнике законодательных актов и нормативных документов "Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации", том 1, Москва, 1995



Текст документа на сайте мог устареть

Вы можете заказать актуальную редакцию полного документа и получить его прямо сейчас.

Или получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня


Получить доступ к системе ГАРАНТ

(1 документ в сутки бесплатно)

(До 55 млн документов бесплатно на 3 дня)


Чтобы приобрести систему ГАРАНТ, оставьте заявку и мы подберем для Вас индивидуальное решение