Расчетная ведомость по страховым взносам в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования

      Составляется нарастающим итогом с начала года и представляется
      в отделение МГФОМС по месту регистрации не позднее 30 числа
      следующего за кварталом месяца.
       (заполняется в рублях, без копеек)
      --------------------------------------------------------------
      --------------------------------------------------------------
      (наименование работодателя - плательщика взносов)
                                                    Рег. N
                                 ---------------------------------------
                                 ---------------------------------------
                                 Срок уплаты страховых взносов
                                 --------------------------------------
                                 Среднесписочная численность работников
                                 ----- кроме того - совместители и работ-
                                 ники по договорам подряда и поручения
                                 (чел.)


                       Расчетная ведомость
      по страховым взносам в федеральный и территориальный фонды
              обязательного медицинского страхования
                     за ______________ 199 ____ г.

      1. Суммы оплаты труда, на которые начисляются страховые взносы в
         ФОМС
      -------------------------------------------------------------------
      1 квартал    II квартал  III квартал  IY квартал  С начала года
      -------------------------------------------------------------------
      Январь______ Апрель______ Июль ______ Октябрь ______
      Февраль ____ Май  _______ Август_____ Ноябрь _______
      Март _______ Июнь _______ Сентябрь __ Декабрь ______
      -------------------------------------------------------------------
      2. Расчет по средствам ФОМС
      -------------------------------------------------------------------
      N                                   Сумма в рублях (без копеек)
      строки                     ----------------------------------------
                                               Федеральный фонд  МГФОМС
      -------------------------------------------------------------------
      1.  Сальдо расчетов с фондами ОМС на 1
          января года за плательщиком, за
          ФОМС - нужное подчеркнуть              ------------------------
      2.  Начислено взносов с начала года, всего ------------------------
          в т.ч. за отчетный квартал: ____ 1-й месяц ____________________
                                     ______2-й месяц ____________________
                                     ______3-й месяц ____________________
      3.  Доначислено взносов ___________________________________________
      4.  Начислено пени, всего ________________________________________
             в т.ч. --- самим предприятием ______________________________
                    --- по актам проверки _______________________________
      5. Начислено штрафов ______________________________________________
      6. Всего причитается к платежу с начала года
         (1 + 2 + 3 + 4 + 5)                    -------------------------
      7. Перечислено с начала года       --------------------------------
         в т.ч. пени, штрафы             --------------------------------
      8. Остаток задолженности на конец отчетного
         периода, всего (6-7)            --------------------------------
         за плательщиком  -----------------------------------------------
         в т.ч. просроченная задолженность ------------------------------
      за ФОМС -----------------------------------------------------------
      3. Перечислено в отчетном периоде:
      -------------------------------------------------------------------
                        В федеральный фонд ОМС
      -------------------------------------------------------------------
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      -------------------------------------------------------------------
                   В Московский городской фонд ОМС
      -------------------------------------------------------------------
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      Пл. пор. N___ _______ дата списания со счета ______ сумма _________
      -------------------------------------------------------------------
      "---" --------199 -- г.       Руководитель предприятия----(подпись)
      (дата представления расчета)  Главный бухгалтер ----------(подпись)
      -------------------------------------------------------------------
      фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя



Текст документа на сайте мог устареть

Вы можете заказать актуальную редакцию полного документа и получить его прямо сейчас.

Или получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня


Получить доступ к системе ГАРАНТ

(1 документ в сутки бесплатно)

(До 55 млн документов бесплатно на 3 дня)


Чтобы приобрести систему ГАРАНТ, оставьте заявку и мы подберем для Вас индивидуальное решение