Приложение N 13. Направление граждан на обследование (лечение)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 13
к Инструкции (п. 14)

 

    Угловой штамп
военного комиссариата
                                   Главному врачу________________________
                                   ______________________________________
                                   (наименование медицинского учреждения,
                                                  его адрес)

 

                               Направление

 

     Гражданин___________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество, год рождения)
направляется____________________________________________________________.
              (указать цель направления - обследование (лечение) и др.)
     Диагноз:____________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     Явиться на  призывной  пункт   с   результатами   обследования   для
повторного    медицинского    освидетельствования   к    ________   часам
"___"___________ 20___г.

 

     Военный комиссар_______________________________________________
                         (наименование муниципального образования)
     _______________________________________________________________
           (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

 

-------------------------------------------------------------------------
                              линия отреза

 

     Я, ________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
о явке в военный комиссариат с результатами обследования  (лечения)   для
проведения мероприятий,  связанных   с   призывом   на   военную   службу
(первоначальной   постановкой   на   воинский   учет),   назначенной   на
"____" _________20___г. к___часам, оповещен.

 

     ___________________________________________________________________.
                   (дата оповещения, подпись оповещенного)