Приложение 5. Сообщение о смерти гражданина, ранее прошедшего обязательную государственную дактилоскопическую регистрацию

Приложение 5
к Инструкции (пп. 5, 16)

 

                                                         Секретно
                                                         (по заполнении)

 

         Штамп                      ____________________________________
органа федеральной  службы          ____________________________________
     безопасности                               (должность)
                                    ____________________________________
_____ ____________ _____г.          (воинское звание, фамилия, инициалы)
N ________________________

 

                               Сообщение
           о смерти гражданина, ранее прошедшего обязательную
             государственную дактилоскопическую регистрацию

 

________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, личный номер)

 

_______________________________________________________________________,
                  (число, месяц, год и место рождения)

 

прошедший (ая)     обязательную    государственную    дактилоскопическую
регистрацию

 

________________________________________________________________________
            (подразделение, проводившее дактилоскопирование)

 

________________________________________________________________________
               (регистрационный номер и дата регистрации)

 

________________________________________________________________________

 

умер (ла) ___ _________ ____ г. ________________________________________
                                          (номер записи акта)

 

________________________________________________________________________
          (от какого числа запись, наименование органа ЗАГСа)

 

________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

_____________________________________________

 

_____________________________________________
                 (должность)

 

_____________________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

 

                          (размер 205 x 290 мм)