Приложение 4. Сообщение о внесении изменений в сведения о личности гражданина, ранее прошедшего обязательную государственную дактилоскопическую регистрацию

Приложение 4
к Инструкции (пп. 5, 16)

 

Секретно
(по заполнении)

 

         Штамп                      ____________________________________
органа федеральной  службы          ____________________________________
     безопасности                               (должность)
                                    ____________________________________
_____ ____________ _____г.          (воинское звание, фамилия, инициалы)
N ________________________

 

                               СООБЩЕНИЕ
         о внесении изменений в сведения о личности гражданина,
             ранее прошедшего обязательную государственную
                    дактилоскопическую регистрацию

 

    Для внесения изменений в имеющиеся учеты сообщаю, что гражданину(ке)

 

________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, личный номер)

 

_______________________________________________________________________,
                 (число, месяц, год и место рождения)

 

прошедшему (ей)    обязательную     государственную   дактилоскопическую
регистрацию ____________________________________________________________
                 (подразделение, проводившее дактилоскопирование)

 

________________________________________________________________________
               (регистрационный номер и дата регистрации)

 

________________________________________________________________________

 

органом ЗАГСа __________________________________________________________
                            (наименование органа ЗАГСа)

 

___ ___________ ___ г. за N ____ произведена государственная регистрация
перемены фамилии, имени, отчества (нужное подчеркнуть).
    В связи с этим _______________________________________________ выдан
              (наименование органа внутренних дел, выдавшего паспорт)

 

паспорт ________________________ ___ _________ ____ г. с указанием в нем
         (серия, номер паспорта)    (дата выдачи)

 

следующих персональных данных о личности владельца _____________________

 

________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)

 

________________________________________________________________________

 

_____________________________________________

 

_____________________________________________
                 (должность)

 

_____________________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

 

                          (размер 205 x 290 мм)