Приложение N 2. Заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Информация об изменениях:

Приказом МЧС России от 30 июля 2012 г. N 455 Порядок дополнен приложением N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку выдачи удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

 

                                                               ФОРМА

 

Бланк
организации, выдающей заключение

 

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
     о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения
        вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
                               N ________

 

     Выдано по запросу __________________________________________________
                      (наименование уполномоченного органа исполнительной
                        власти субъекта Российской Федерации, реквизиты
                                            запроса)
в отношении гражданина __________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
проживающего(ей) ________________________________________________________
                         (адрес постоянного места жительства)
в том, что он (она) при проживании
в _______________________________________________________________________
             (наименование населенного пункта, района, области)
в период
с        _______________ 19__ г. по ______________ 19__ г.

 

мог(ла)  получить  суммарную  (накопленную)  эффективную  дозу  облучения
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
_________________________________________________________________________
   (величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более
 5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр); менее 5
                                сЗв (бэр))
Данные сведения внесены на  основании  протокола  расчета  доз  облучения
_________________________________________________________________________
                           (дата, N протокола)
произведенного в соответствии с
_________________________________________________________________________
      (наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных
    Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и
                          благополучия человека)

 

"__" ______________ 201_ г.     _________________________________________
(дата оформления заключения)              (подпись, инициалы,
                                       фамилия должностного лица)

 

                                                     М.П.