Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом МЧС РФ от 7 февраля 2012 г. N 45 Порядок дополнен Приложением N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

 

рекомендуемый образец

 

В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий

 

                                СОГЛАСИЕ
                    на обработку персональных данных

 

     Я, ________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27  июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а  также
без использования средств автоматизации, обработку и  использование  моих
персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,   с   целью
организации  учета  выдачи  удостоверения  единого   образца   гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию вследствие  ядерных  испытаний  на
Семипалатинском полигоне.
     1. Дата рождения:___________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
     2. Документ, удостоверяющий личность:_______________________________
_________________________________________________________________________
                                 (наименование, серия и номер
_________________________________________________________________________
                      документа, кем и когда выдан)
     3. Адрес постоянного места жительства:______________________________
_________________________________________________________________________
     4.   Удостоверение   единого   образца   гражданина,   подвергшегося
радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне (при наличии):__________________________________________________
        (серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная
                    (накопленная) эффективная доза облучения
     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи
удостоверения единого  образца  гражданина,  подвергшегося  радиационному
воздействию   вследствие    ядерных    испытаний    на    Семипалатинском
полигоне:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную
информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации.
     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.

 

_____________                                       "___"___________20__г.
   (Ф.И.О.)
                                                     ____________________
                                                           (подпись)