Приложение N 4. Удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Информация об изменениях:

Приказом МЧС России от 30 июля 2012 г. N 455 в нумерационный заголовок внесены изменения

См. текст заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку
(с изменениями от 7 февраля, 30 июля 2012 г.)

 

ФОРМА

 

УДОСТОВЕРЕНИЕ
гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Серия СП N 000000

Предъявитель удостоверения имеет право на меры социальной поддержки, установленные Федеральным законом "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

Фамилия ________________________________________

Удостоверение бессрочное и действует
на всей территории Российской Федерации

Имя ____________________________________________

Отчество ________________________________________

Дата выдачи "__" ___________ 20__ г.

Населенный пункт ________________________________

Уполномоченный орган, выдавший удостоверение _______

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Должность уполномоченного лица ____________________

с "__"_________ 19 __ г. по "__"_________ 19 __ г.

(время проживания)

________________________________________________

 

__________

(подпись)

 

М.П.

_______________________

(Ф.И.О.)

Суммарная (накопленная) эффективная доза облучения _________________ сЗв (бэр)

 

Удостоверение действительно при предъявлении документа, удостоверяющего личность