Примерная форма искового заявления к медицинскому учреждению о возмещении убытков и компенсации морального вреда (подготовлено экспертами компании "Гарант")

[наименование суда, в который

подается исковое заявление]


Истец: [Ф. И. О. истца]

[его место жительства]


Ответчик: [наименование ответчика -

медицинского учреждения]

[его место нахождения]


Исковое заявление
к медицинскому учреждению о возмещении убытков и компенсации морального вреда


[Число, месяц, год] в [наименование медицинского учреждения] моему(ей) [степень родства, Ф. И. О.] в связи с [указать причину обращения в медицинское учреждение] была оказана медицинская помощь - [указать способ лечения, например, хирургическое вмешательство].

По причине оказания неквалифицированной медицинской помощи - [указать, в чем именно состояли ошибки врачей и какие действия привели к летальному исходу] пациент умер.

По моему заявлению была проведена независимая экспертиза, в результате которой были выявлены существенные недостатки при оказании медицинской помощи.

В связи со смертью близкого человека я претерпевал(а) нравственные и физические страдания - расстройство сна, слабость, головные боли, депрессия, отсутствие аппетита, подавленное настроение, чувство утраты, вины, страха, угнетенность и подавленность.

Стоимость услуг по оказанию медицинской помощи, в результате которой пациент умер, ставила [значение] рублей.

Расходы на погребение - [значение] рублей.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 15, 150, 151, 1085, 1094, 1099 Гражданского кодекса РФ, прошу:

1. Взыскать с Ответчика убытки, понесенные в связи со смертью, [Ф. И. О.] в размере [значение] рублей, из них: [значение] рублей - стоимость медицинских услуг, [значение] рублей - расходы на погребение.

2. Взыскать с Ответчика [значение] рублей в качестве компенсации морального вреда, причиненного смертью [степень родства, Ф. И. О.].


Приложение:

1. Копия искового заявления.

2. Договор с медицинским учреждением (при наличии).

3. Медицинская (амбулаторная) карта больного.

4. Расходные документы, подтверждающие расходы на лечение и погребение.

5. Заключение экспертизы.

6. Расчет взыскиваемой суммы.


[подпись] /[Ф. И. О.]/

[число, месяц, год]



Примерная форма искового заявления к медицинскому учреждению о возмещении убытков и компенсации морального вреда


Разработана: Компания "Гарант", декабрь 2008 г.


Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получить полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня.

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.