Примерная форма заявления о выделении средств на выплату страхового обеспечения (подготовлено экспертами компании "Гарант")

В [наименование территориального отделения Фонда социального страхования]
[должность, Ф. И. О.]


от [наименование страхователя - юридического лица; Ф. И. О. физического лица],
[адрес страхователя],
[регистрационный номер страхователя],
ИНН [значение],
КПП [значение],
Контактный телефон: [значение]


Заявление о выделении средств на выплату страхового обеспечения


В связи с тем, что начисленных страховых взносов для перечисления в бюджет Фонда социального страхования РФ недостаточно для выплаты по случаю временной нетрудоспособности застрахованному лицу страхового возмещения в полном объеме, просим Вас перечислить средства на выплату страхового обеспечения:

[по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством/

по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний/

страхователю, применяющему специальные налоговые режимы],

за период [вписать нужное] в размере [значение] рублей.


Расчет:


N

Месяц

Страховые взносы

Сумма дотации

начислено

произведено расходов







в том числе дотация на выплату следующих пособий:


Наименование

Количество пособий

Сумма

По временной нетрудоспособности, из них:



по внешнему совместительству



По беременности и родам, из них:



по внешнему совместительству



Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности



Единовременное пособие при рождении ребенка



Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (за первым ребенком)



Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (за вторым и последующими детьми)



Оплата 4-х дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами



Социальное пособие на погребение



Итого:




Указанную сумму страхового обеспечения просим перечислять по следующим реквизитам: [вписать нужные реквизиты].


Приложения:

1. Форма 4-ФСС, утв. приказом Фонда социального страхования РФ от 26 февраля 2015 г. N 59, за соответствующий период.

2. Копии документов, подтверждающих обоснованность и правильность расходов по обязательному социальному страхованию:

- для пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам - листок нетрудоспособности, заполненный в установленном порядке, с произведенным расчетом пособия;

- для единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, - справка из женской консультации или другого медицинского учреждения, поставившего женщину на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель);

- для единовременного пособия при рождении ребенка - справка о рождении ребенка установленной формы, выданная органами записи актов гражданского состояния, и справка с места работы другого родителя о неполучении пособия;

- для ежемесячного пособия по уходу за ребенком - документы, предусмотренные ч. 6 и 7 ст. 13 Закона N 255-ФЗ;

- для социального пособия на погребение - справка о смерти, выданная органами записи актов гражданского состояния.


[число, месяц, год]

[должность руководителя] [подпись] [инициалы, фамилия]

Главный бухгалтер [подпись] [инициалы, фамилия]

М. П.



Примерная форма заявления о выделении средств на выплату страхового обеспечения


Разработана: Компания "Гарант", ноябрь 2010 г.


Текст документа на сайте мог устареть

Заинтересовавший Вас документ доступен только в коммерческой версии системы ГАРАНТ.

Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня


Получить доступ к системе ГАРАНТ

(Документ будет доступен в личном кабинете в течение 3 дней)

(Бесплатное обучение работе с системой от наших партнеров)


Чтобы приобрести систему ГАРАНТ, оставьте заявку и мы подберем для Вас индивидуальное решение