Примерная форма доверенности на получение полиса обязательного медицинского страхования (подготовлено экспертами компании "Гарант")

Доверенность
на получение полиса обязательного медицинского страхования


г. [вписать нужное]

[число, месяц, год]


Я, нижеподписавшийся, гр. РФ [Ф. И. О. доверителя], паспорт [серия, номер, дата выдачи, кем выдан], зарегистрированный по адресу: [вписать нужное], настоящим уполномочиваю гр. РФ [Ф. И. О. доверенного лица], паспорт [серия, номер, дата выдачи, кем выдан], зарегистрированного по адресу: [вписать нужное]:

- подать от моего имени заявление о [выборе (замене) страховой медицинской организации/выдаче дубликата полиса/переоформлении полиса обязательного медицинского страхования] в [наименование страховой медицинской организации];

- получить временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования;

- получить полис обязательного медицинского страхования единого образца;

- расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением данного поручения.


Доверенность выдана без права передоверия сроком на [вписать нужное].


Подпись доверителя [образец подписи] [инициалы, фамилия]


Подпись доверенного лица [образец подписи] [инициалы, фамилия]


Удостоверил:

Директор [наименование работодателя доверителя] [подпись] [инициалы, фамилия]

М. П.



Примерная форма доверенности на получение полиса обязательного медицинского страхования


Разработана: Компания "Гарант", март 2012 г.


Заинтересовавший Вас документ доступен только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получить полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня.

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.