Примерная форма доверенности на получение полиса обязательного медицинского страхования (подготовлено экспертами компании "Гарант")

Доверенность
на получение полиса обязательного медицинского страхования


г. [вписать нужное]

[число, месяц, год]


Я, нижеподписавшийся, гр. РФ [Ф. И. О. доверителя], паспорт [серия, номер, дата выдачи, кем выдан], зарегистрированный по адресу: [вписать нужное], настоящим уполномочиваю гр. РФ [Ф. И. О. доверенного лица], паспорт [серия, номер, дата выдачи, кем выдан], зарегистрированного по адресу: [вписать нужное]:

- подать от моего имени заявление о [выборе (замене) страховой медицинской организации/выдаче дубликата полиса/переоформлении полиса обязательного медицинского страхования] в [наименование страховой медицинской организации];

- получить временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования;

- получить полис обязательного медицинского страхования единого образца;

- расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением данного поручения.


Доверенность выдана без права передоверия сроком на [вписать нужное].


Подпись доверителя [образец подписи] [инициалы, фамилия]


Подпись доверенного лица [образец подписи] [инициалы, фамилия]


Удостоверил:

Директор [наименование работодателя доверителя] [подпись] [инициалы, фамилия]

М. П.



Примерная форма доверенности на получение полиса обязательного медицинского страхования


Разработана: Компания "Гарант", март 2012 г.


Текст документа на сайте мог устареть

Заинтересовавший Вас документ доступен только в коммерческой версии системы ГАРАНТ.

Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня


Получить доступ к системе ГАРАНТ

(Документ будет доступен в личном кабинете в течение 3 дней)

(Бесплатное обучение работе с системой от наших партнеров)


Чтобы приобрести систему ГАРАНТ, оставьте заявку и мы подберем для Вас индивидуальное решение