Примерная форма требования о компенсационной выплате в связи с аварией на опасном производственном объекте (от потерпевшего - физического лица) (подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с главой 3 Федерального закона от 27.07.2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте"


В [наименование профессионального объединения страховщиков]


от: [Ф. И. О. потерпевшего/представителя потерпевшего]

персональные данные: [вписать нужное]

адрес: [вписать нужное]

телефон: [значение]


Требование о компенсационной выплате в связи с аварией на опасном производственном объекте (от потерпевшего - физического лица)


[Число, месяц, год] на опасном производственном объекте [полное наименование производственного объекта] произошла авария, выразившаяся в [краткое описание аварии], в связи с чем был составлен акт о причинах и об обстоятельствах аварии от [число, месяц, год] N [значение], в котором отражены результаты проведения технического расследования причин аварии.

Авария произошла вследствие [указать причины аварии].

В результате данной аварии мне (моему родственнику/доверителю) был причинен [указать вред жизни, здоровью, имуществу, в том числе с нарушением условий жизнедеятельности, причиненный потерпевшему в результате аварии на опасном производственном объекте], что подтверждается [вписать нужное].

Размер причиненного вреда составляет [цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [вписать нужное].

Страховая выплата по обязательному страхованию не может быть осуществлена вследствие: [проведения в отношении страховщика процедуры, применяемой в деле о несостоятельности (банкротстве) и предусмотренной федеральным законом/отзыва у страховщика лицензии на осуществление страховой деятельности/неизвестности лица, ответственного за причиненный потерпевшему вред/отсутствия договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред лица, из-за неисполнения им установленной законодательством обязанности по страхованию].

На основании изложенного и, руководствуясь ст. ст. 14, 15 Федерального закона от 27.07.2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте", прошу:

Осуществить мне компенсационную выплату в счет возмещения вреда в размере [цифрами и прописью] рублей.

Компенсационную выплату произвести [наличными деньгами/путем перечисления на банковский счет [указать реквизиты счета]].


Приложения:

1) документ, удостоверяющий [личность потерпевшего/родственные связи с потерпевшим/соответствующие полномочия лиц, являющихся представителями потерпевшего/доверенность];

2) документы, подтверждающие причинение вреда в результате аварии на опасном объекте и размер причиненного вреда.


[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]



Примерная форма требования о компенсационной выплате в связи с аварией на опасном производственном объекте (от потерпевшего - физического лица)


Разработана: Компания "Гарант", июнь 2012 г.


Текст документа на сайте мог устареть

Заинтересовавший Вас документ доступен только в коммерческой версии системы ГАРАНТ.

Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня


Получить доступ к системе ГАРАНТ

(Документ будет доступен в личном кабинете в течение 3 дней)

(Бесплатное обучение работе с системой от наших партнеров)


Чтобы приобрести систему ГАРАНТ, оставьте заявку и мы подберем для Вас индивидуальное решение