Настоящая форма разработана в соответствии с главой 3 Федерального закона от 27.07.2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте"
В [наименование профессионального объединения страховщиков]
от: [наименование организации-потерпевшего]
ИНН, КПП: [значение]
юридический адрес: [вписать нужное]
телефон: [значение]
Требование о компенсационной выплате в связи с аварией на опасном производственном объекте (от потерпевшего - юридического лица)
[Число, месяц, год] на опасном производственном объекте [полное наименование производственного объекта] произошла авария, выразившаяся в [краткое описание аварии], в связи с чем был составлен акт о причинах и об обстоятельствах аварии от [число, месяц, год] N [значение], в котором отражены результаты проведения технического расследования причин аварии.
Авария произошла вследствие [указать причины аварии].
В результате данной аварии следующему имуществу заявителя был причинен вред: [указать перечень имущества], что подтверждается [вписать нужное].
Размер причиненного вреда составляет [цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [вписать нужное].
Страховая выплата по обязательному страхованию не может быть осуществлена вследствие: [проведения в отношении страховщика процедуры, применяемой в деле о несостоятельности (банкротстве) и предусмотренной федеральным законом/отзыва у страховщика лицензии на осуществление страховой деятельности].
На основании изложенного и, руководствуясь ст. ст. 14, 15 Федерального закона от 27.07.2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте", прошу:
Осуществить заявителю компенсационную выплату в счет возмещения вреда в размере [цифрами и прописью] рублей.
Компенсационную выплату произвести путем перечисления денежных средств на банковский счет [указать реквизиты счета].
Приложение:
1) документ, удостоверяющий соответствующие полномочия лица, являющегося представителем потерпевшего;
2) документы, подтверждающие причинение вреда в результате аварии на опасном объекте и размер причиненного вреда;
[наименование должности лица, подписавшего заявление, подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма требования о компенсационной выплате в связи с аварией на опасном производственном объекте (от потерпевшего - юридического лица)
Разработана: Компания "Гарант", июнь 2012 г.