Примерная форма заявления о внесении в листок нетрудоспособности сведений о диагнозе заболевания (подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".


В [наименование медицинской организации]


от: [Ф. И. О. пациента]

адрес: [вписать нужное]


Заявление
о внесении в листок нетрудоспособности сведений о диагнозе заболевания


С [число, месяц, год] я нахожусь на лечении в данном медицинском учреждении, лечащий врач [Ф. И. О.].

В соответствии с п. 5 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оформлении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны указывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания.

На основании изложенного и руководствуясь п. 5 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" прошу:

При оформлении мне листка нетрудоспособности внести в него сведения о диагнозе заболевания.


[подпись] [Ф. И. О.]

[число, месяц, год]



Примерная форма заявления о внесении в листок нетрудоспособности сведений о диагнозе заболевания


Разработана: Компания "Гарант", август 2012 г.


Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получить полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня.

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.