Примерная форма заявления о выдаче медицинских документов, отражающих состояние здоровья (подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".


В [наименование медицинской организации]


от: [Ф. И. О. пациента/законного представителя]

адрес: [вписать нужное]


Заявление
о выдаче медицинских документов, отражающих состояние здоровья


С [число, месяц, год] по [число, месяц, год] я [проходил медицинское обследование/находился на лечении] в данном медицинском учреждении.

В настоящее время возникла необходимость в получении следующих медицинских документов [указать медицинские документы].

В соответствии со статьей 22 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Пунктом 5 вышеназванной статьи установлено, что пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

На основании изложенного и руководствуясь п. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" прошу:

Выдать мне следующие медицинские документы, отражающие состояние моего здоровья [указать медицинские документы].


[подпись] [Ф. И. О.]

[число, месяц, год]



Примерная форма заявления о выдаче медицинских документов, отражающих состояние здоровья


Разработана: Компания "Гарант", август 2012 г.


Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получить полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня.

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.