Примерная форма заявления о страховой выплате вследствие аварии на опасном производственном объекте (подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте", Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.11.2011 г. N 916 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".


В [наименование организации-страховщика]


от: [Ф. И. О. потерпевшего/представителя потерпевшего]

персональные данные: [вписать нужное]

адрес: [вписать нужное]

телефон: [значение]


Заявление о страховой выплате вследствие аварии на опасном производственном объекте


[Число, месяц, год] на опасном производственном объекте [полное наименование производственного объекта] произошла авария, выразившаяся в [краткое описание аварии], в связи с чем был составлен акт о причинах и об обстоятельствах аварии от [число, месяц, год] N [значение], в котором отражены результаты проведения технического расследования причин аварии.

Авария произошла вследствие [указать причины аварии].

В результате данной аварии мне (моему родственнику/доверителю) был причинен [указать вред жизни, здоровью, имуществу, в том числе с нарушением условий жизнедеятельности, причиненный потерпевшему в результате аварии на опасном производственном объекте], что подтверждается [вписать нужное].

Размер причиненного вреда составляет [цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [вписать нужное].

На основании изложенного и руководствуясь ст. 8 Федерального закона от 27.07.2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте", прошу:

Произвести мне страховую выплату в размере [цифрами и прописью] рублей, причитающуюся в счет возмещения вреда.

Страховую выплату произвести [наличными деньгами/путем перечисления на банковский счет [указать реквизиты счета]].


Приложения:

1) документ, удостоверяющий [личность потерпевшего/родственные связи с потерпевшим/соответствующие полномочия лиц, являющихся представителями потерпевшего/доверенность];

2) документы, подтверждающие причинение вреда в результате аварии на опасном объекте и размер причиненного вреда.


[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]



Примерная форма заявления о страховой выплате вследствие аварии на опасном производственном объекте


Разработана: Компания "Гарант", август 2012 г.


Заинтересовавший Вас документ доступен только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получить полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня.

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.