Приложение N 3. Согласие родителей (законных представителей) ребёнка до 14 лет или лиц в возрасте от 14 до 21 года на обработку персональных данных В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Приложение N 3
к Административному регламенту

 

      Согласие родителей (законных представителей) ребёнка до 14 лет
   или лиц в возрасте от 14 до 21 года на обработку персональных данных
                  В соответствии с Федеральным законом от
              27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

 

Я,______________________________________________________________________,
         (ФИО родителя, законного представителя ребёнка до 14 лет
            или лица в возрасте от 14 до 21 года)

 

паспорт _______________ выдан___________________________________________,
          (серия, номер)                   (когда и кем выдан)

 

_________________________________________________________________________
 (в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого
осуществляется опека или попечительство)

 

являюсь родителем (законным представителем) ребёнка до 14 лет  или  лицом
достигшим возраста 14 лет
                      (нужное подчеркнуть)

 

________________________________________________________________________,
                    (ФИО Получателя муниципальной услуги)

 

приходящегося мне ______________, зарегистрированного по адресу:_________
________________________________________________________________________,

 

даю свое согласие на обработку в_________________________________________
                                (наименование муниципального учреждения)
_________________________________________________________________________

 

     персональных данных  Получателя  муниципальной  услуги,  относящихся
исключительно  к  перечисленным  ниже  категориям  персональных   данных:
фамилия, имя, отчество; дата рождения; домашний  адрес;  данные  о  месте
учебы;  пол;  N  свидетельства  о  рождении   (паспорта),   дата   выдачи
свидетельства (паспорта); родной язык; дата поступления  в  муниципальное
учреждение, в какую группу и отделение поступил, номер и дата  приказа  о
поступлении; дата выбытия из муниципального учреждения, из какой группы и
отделения выбыл,  номер  и  дата  приказа  о  выбытии,  причины  выбытия;
сведения о переходе из одной группы в другую;  фамилии,  имена,  отчества
родителей (законных представителей), место работы, занимаемая  должность,
контактные телефоны; состояние здоровья,  включая  данные  о  медицинской
группе.
     Обработка  данных  может  проводиться   с   использованием   средств
автоматизации или без использования таких средств с  целью  осуществления
индивидуального  учета  результатов  освоения  Получателем  муниципальной
услуги программ дополнительного образования, а также хранения в  архивах,
данных об этих результатах.
     Я  предоставляю  в  муниципальное  учреждение   право   осуществлять
следующие  действия  (операции)  с   персональными   данными   Получателя
муниципальной  услуги:  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,
уточнение   (обновление,   изменение),   использование,    обезличивание,
блокирование, уничтожение, с целью содействия в  обучении,  воспитании  и
оздоровлении моего ребенка, обеспечении его  безопасности  и  сохранности
имущества.
     Муниципальное учреждение вправе включать обрабатываемые персональные
данные Получателя муниципальной услуг и в  списки  (реестры)  и  отчетные
формы,         предусмотренные          нормативными          документами
государственных (федеральных,   краевых)   и    муниципальных    органов,
регламентирующих предоставление отчетных данных.
     Перечень персональных данных, на обработку которых я  даю  согласие,
включает:  сведения  личного  дела;  сведения  об  учебном   процессе   и
занятости;     перечень     изученных,      изучаемых      дополнительных
общеобразовательных   общеразвивающих   программ;   степень   усвояемости
программ, физической подготовке,  промежуточной  и  итоговой  аттестации;
награды и поощрения; содержание групповых и индивидуальных занятий.
     Муниципальное учреждение  вправе  использовать  персональные  данные
Получателя   муниципальной   услуги (фотографии   с   соревнований    или
тренировочных занятий, личные данный (фамилия, имя, год рождения, весовая
категория)  в  информационно-телекоммуникационных   сетях   -  на   сайте
Учреждения) с целью пропаганды здорового  образа  жизни  и  популяризации
физической культуры и спорта.
     Обработка персональных данных может осуществляться в  документальной
и электронной форме в период времени до отзыва мною данного заявления
     Настоящее согласие дано мной ___________ и действует бессрочно.
                                    (дата)
     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством
составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть
направлен мной  в  адрес  муниципального  учреждения  по  почте  заказным
письмом  с  уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично  под  расписку
представителю  муниципального  учреждения.  Данное  согласие  может  быть
отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной
воле и в интересах Получателя муниципальной услуги.

 

 "____" ___________ 201__ г.    _____________ /_________________________/
                                    Подпись/        Расшифровка подписи

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.